SENIOR: Prevenção de Acidente Vascular Cerebral em Idosos por Fechamento do Foramen Oval Patente vs Anticoagulação (SENIOR)

A gestão e os resultados do acidente vascular cerebral relacionado com forame oval patente: estudo de predição de risco dependente da idade e cardiopatia auricular (estudo SENIOR) é um registo observacional multicêntrico e híbrido retrospetivo-prospetivo concebido para abordar uma lacuna terapêutica crítica na gestão do acidente vascular cerebral embólico de origem indeterminada (ESUS) associado ao forame oval patente (FOP), particularmente em doentes com mais de 60 anos. Embora os ensaios clínicos randomizados e as diretrizes internacionais contemporâneas apoiem o encerramento percutâneo do FOP em doentes cuidadosamente selecionados com menos de 60 anos e com características anatómicas de alto risco, continua a faltar evidência robusta para adultos mais velhos, apesar do facto de a maioria dos doentes com acidente vascular cerebral em todo o mundo ter agora idade superior a este limiar e de dados emergentes sugerirem que o risco de recorrência em doentes idosos com FOP tratados medicamente pode ser ainda maior do que em coortes mais jovens. Além disso, embora se tenha hipotetizado que a anticoagulação - especialmente com anticoagulantes orais diretos (DOACs) - oferece proteção comparável ao encerramento na prevenção de embolia paradoxal, ensaios anteriores incluíram muito poucos doentes tratados com DOACs e não forneceram comparações diretas suficientemente robustas entre o encerramento e as estratégias de anticoagulação modernas. Com base em dados preliminares do mundo real do Hospital Geral de Veteranos de Taichung que demonstram uma redução substancial da recorrência com o encerramento do FOP em adultos mais velhos, mas com representação limitada da terapia com DOACs, o registo SENIOR visa gerar evidência generalizável e relevante para a tomada de decisão, recrutando aproximadamente 900 doentes nos centros participantes, combinando casos retrospetivos (2013-2025) com recrutamento prospetivo (2025-2031). Os participantes elegíveis são adultos com idades entre 18-90 anos com ESUS e FOP confirmado após avaliação etiológica padronizada, com o braço prospetivo a enfatizar doentes com ≥60 anos que demonstrem características de FOP de alto risco definidas por critérios de microbolhas em ecocardiografia transesofágica ou Doppler transcraniano, aneurisma do septo interauricular ou anatomia de túnel longo. A alocação do tratamento é determinada através de decisão partilhada como parte dos cuidados de rotina e pode incluir encerramento percutâneo do FOP, terapia com DOAC em dose padrão ou terapia antiplaquetária quando a anticoagulação é contraindicada, com documentação detalhada da justificação clínica para permitir um rigoroso ajuste de risco. O endpoint primário é o acidente vascular cerebral isquémico recorrente ou o ataque isquémico transitório, e os resultados secundários incluem eventos de acidente vascular cerebral global, estado funcional ao fim de um ano, endpoints de segurança como fibrilhação auricular de novo e hemorragia major, e mortalidade por todas as causas. Além da análise de eficácia comparativa utilizando modelação de tempo até ao evento e ajuste multivariável, o estudo incorpora um subestudo fisiológico cardíaco mecanicista que caracteriza longitudinalmente a cardiopatia auricular e a remodelação da aurícula esquerda através de strain ecocardiográfico, avaliação volumétrica e, nos casos de encerramento, registo direto da onda de pressão da aurícula esquerda por cateter para estimar a complacência e explorar a interação entre o substrato auricular estrutural e a embolia paradoxal. Ao integrar a estratificação de risco anatómico (classificação RoPE e PASCAL), modelação de predição de risco dependente da idade, estratégias antitrombóticas contemporâneas e fisiologia auricular mecanicista, o estudo SENIOR procura esclarecer se a idade avançada modifica o equilíbrio entre a prevenção de acidente vascular cerebral baseada em dispositivo e farmacológica, para refinar a seleção de tratamento individualizado para doentes mais velhos com acidente vascular cerebral relacionado com FOP, e para fornecer a evidência do mundo real multicêntrica necessária para informar futuros ensaios randomizados e a evolução das diretrizes.

Objetivos do Estudo

Este é um estudo de coorte observacional multicêntrico que inclui recrutamento retrospetivo e prospetivo de doentes com acidente vascular cerebral relacionado com forame oval patente (FOP). Os objetivos do estudo são:

1. Otimizar um sistema de predição de risco inclusivo da idade para a atribuição causal do acidente vascular cerebral relacionado com FOP em todas as idades.
2. Comparar a eficácia e segurança do encerramento percutâneo do FOP versus terapia médica isolada (anticoagulantes orais diretos [DOAC] ou agentes antiplaquetários se inelegibilidade para DOAC definida pelo protocolo) para prevenção de acidente vascular cerebral recorrente entre doentes com idade ≥60 anos com FOP de alto risco.
3. Investigar o papel da cardiopatia auricular (CA) no acidente vascular cerebral relacionado com FOP, e analisar ainda mais alterações nos parâmetros fisiológicos cardíacos - como a complacência da aurícula esquerda (AE) e o strain da AE - antes e depois do encerramento do FOP e da terapia médica isolada (subestudo opcional aninhado).