SENIOR: Schlaganfallprävention bei älteren Menschen durch Patent Foramen Ovale-Verschluss vs. Antikoagulation (SENIOR)

Patent-Foramen-ovale-bedingtes Schlaganfallmanagement und -ergebnis: Altersabhängige Risikovorhersage und Atriumkardiopathie-Studie (SENIOR-Studie) ist ein multizentrisches, hybrides retrospektiv-prospektives Beobachtungsregister, das darauf abzielt, eine kritische therapeutische Lücke im Management von embolischen Schlaganfällen ungeklärter Ursache (ESUS) im Zusammenhang mit einem offenen Foramen ovale (PFO), insbesondere bei Patienten über 60 Jahren, zu schließen. Während randomisierte kontrollierte Studien und aktuelle internationale Leitlinien den transkatheter PFO-Verschluss bei sorgfältig ausgewählten Patienten unter 60 Jahren mit hochriskanten anatomischen Merkmalen unterstützen, fehlen robuste Beweise für ältere Erwachsene, obwohl die Mehrheit der Schlaganfallpatienten weltweit mittlerweile über dieser Altersschwelle liegt und neuere Daten darauf hindeuten, dass das Rückfallrisiko bei medikamentös behandelten älteren Patienten mit PFO sogar höher sein könnte als in jüngeren Kohorten. Darüber hinaus wurde zwar angenommen, dass Antikoagulation – insbesondere mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) – einen vergleichbaren Schutz wie ein Verschluss zur Verhinderung paradoxer Embolien bieten könnte, doch frühere Studien schlossen nur sehr wenige DOAK-behandelte Patienten ein und lieferten keine ausreichend aussagekräftigen direkten Vergleiche zwischen Verschluss und modernen Antikoagulationsstrategien. Aufbauend auf vorläufigen Real-World-Daten des Taichung Veterans General Hospital, die eine erhebliche Reduktion von Rückfällen durch PFO-Verschluss bei älteren Erwachsenen zeigten, aber nur eine begrenzte Repräsentation der DOAK-Therapie aufwiesen, zielt das SENIOR-Register darauf ab, verallgemeinerbare, entscheidungsrelevante Beweise zu generieren, indem etwa 900 Patienten über teilnehmende Zentren eingeschlossen werden, wobei retrospektive Fälle (2013–2025) mit prospektiver Einschreibung (2025–2031) kombiniert werden. Teilnahmeberechtigt sind Erwachsene im Alter von 18–90 Jahren mit ESUS und bestätigtem PFO nach standardisierter ätiologischer Abklärung, wobei der prospektive Arm Patienten ≥60 Jahre betont, die hochriskante PFO-Merkmale aufweisen, definiert durch transkranielle Doppler- oder transösophageale echokardiographische Mikrobläschen-Kriterien, Vorhofseptumaneurysma oder lange Tunnelanatomie. Die Behandlungswahl wird durch gemeinsame Entscheidungsfindung im Rahmen der Routineversorgung bestimmt und kann transkatheter PFO-Verschluss, Standarddosis-DOAK-Therapie oder Thrombozytenaggregationshemmung umfassen, wenn Antikoagulation kontraindiziert ist, mit detaillierter Dokumentation der klinischen Begründung, um eine strenge Risikoadjustierung zu ermöglichen. Der primäre Endpunkt ist rezidivierender ischämischer Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke, und sekundäre Ergebnisse umfassen allgemeine Schlaganfallereignisse, funktionellen Status nach einem Jahr, Sicherheitsendpunkte wie neu auftretendes Vorhofflimmern und schwere Blutungen sowie Gesamtmortalität. Zusätzlich zur vergleichenden Wirksamkeitsanalyse unter Verwendung von Zeit-zu-Ereignis-Modellen und multivariabler Anpassung beinhaltet die Studie eine mechanistische kardiale physiologische Substudie, die Atriumkardiopathie und linksatriales Remodeling longitudinal charakterisiert durch echokardiographische Strain-Analyse, volumetrische Bewertung und, in Verschlussfällen, direkte katheterbasierte Aufzeichnung des linksatrialen Druckwellenverlaufs zur Abschätzung der Compliance und Untersuchung der Wechselwirkung zwischen strukturellem atrialem Substrat und paradoxer Embolie. Durch Integration anatomischer Risikostratifizierung (RoPE- und PASCAL-Klassifikation), altersabhängiger Risikovorhersagemodelle, aktueller antithrombotischer Strategien und mechanistischer atrialer Physiologie strebt die SENIOR-Studie an, zu klären, ob fortgeschrittenes Alter das Gleichgewicht zwischen gerätebasierter und pharmakologischer Schlaganfallprävention verändert, die individualisierte Therapieauswahl für ältere Patienten mit PFO-bedingtem Schlaganfall zu verfeinern und die multizentrischen Real-World-Beweise zu liefern, die für zukünftige randomisierte Studien und Leitlinienentwicklung notwendig sind.

Studienziele

Dies ist eine multizentrische, beobachtende Kohortenstudie, die sowohl retrospektive als auch prospektive Einschreibung von Patienten mit Patent-Foramen-ovale (PFO)-bedingtem Schlaganfall umfasst. Die Studienziele sind:

1. Ein altersinklusives Risikovorhersagesystem für die kausale Zuordnung von PFO-bedingtem Schlaganfall über alle Altersgruppen hinweg zu optimieren.
2. Die Wirksamkeit und Sicherheit des transkatheter PFO-Verschlusses im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie (direkte orale Antikoagulanzien [DOAK] oder Thrombozytenaggregationshemmer bei protokollbedingter DOAK-Ungeeignetheit) zur Verhinderung von Schlaganfallrückfällen bei Patienten ≥60 Jahren mit hochriskantem PFO zu vergleichen.
3. Die Rolle der Atriumkardiopathie (AK) bei PFO-bedingtem Schlaganfall zu untersuchen und Veränderungen in kardialen physiologischen Parametern – wie linksatriale (LA) Compliance und LA-Strain – vor und nach PFO-Verschluss und alleiniger medikamentöser Therapie weiter zu analysieren (optionale verschachtelte Substudie).