SENIOR: Zapobieganie udarom u osób starszych poprzez zamknięcie otworu owalnego vs leczenie przeciwzakrzepowe (SENIOR)

Zarządzanie i wyniki udaru związanego z otworem owalnym: zależne od wieku przewidywanie ryzyka i badanie kardiopatii przedsionkowej (badanie SENIOR) to wieloośrodkowy, hybrydowy retrospektywno-prospektywny rejestr obserwacyjny zaprojektowany w celu wypełnienia istotnej luki terapeutycznej w leczeniu zatorowego udaru niedokonanego o nieustalonej przyczynie (ESUS) związanego z otworem owalnym (PFO), szczególnie u pacjentów powyżej 60. roku życia. Podczas gdy randomizowane badania kontrolowane i współczesne międzynarodowe wytyczne wspierają przezskórne zamknięcie PFO u starannie wyselekcjonowanych pacjentów poniżej 60. roku życia z cechami anatomicznymi wysokiego ryzyka, brakuje solidnych dowodów dla osób starszych, pomimo faktu, że większość pacjentów z udarem na świecie przekroczyła obecnie ten próg wiekowy, a nowe dane sugerują, że ryzyko nawrotu u starszych pacjentów z PFO leczonych farmakologicznie może być nawet wyższe niż w młodszej populacji. Ponadto, chociaż hipotetyzowano, że leczenie przeciwzakrzepowe – zwłaszcza za pomocą bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych (DOAC) – może zapewnić ochronę porównywalną z zamknięciem w zapobieganiu zatorowości paradoksalnej, wcześniejsze badania obejmowały bardzo niewielu pacjentów leczonych DOAC i nie dostarczyły odpowiednio mocy statystycznej dla bezpośrednich porównań między zamknięciem a nowoczesnymi strategiami przeciwzakrzepowymi. Bazując na wstępnych danych rzeczywistych z Szpitala Weteranów w Taichung, które wykazały znaczną redukcję nawrotów po zamknięciu PFO u osób starszych, ale z ograniczoną reprezentacją terapii DOAC, rejestr SENIOR ma na celu wygenerowanie uogólnialnych, istotnych dla decyzji dowodów poprzez rekrutację około 900 pacjentów w ośrodkach uczestniczących, łącząc przypadki retrospektywne (2013-2025) z rekrutacją prospektywną (2025-2031). Kwalifikujący się uczestnicy to dorośli w wieku 18-90 lat z ESUS i potwierdzonym PFO po standardowej diagnostyce etiologicznej, z ramieniem prospektywnym skupiającym się na pacjentach w wieku ≥60 lat, którzy wykazują cechy PFO wysokiego ryzyka zdefiniowane przez kryteria mikropęcherzykowe w przezczaszkowym Dopplerze lub przezprzełykowym badaniu echokardiograficznym, tętniak przegrody międzyprzedsionkowej lub długą anatomię tunelu. Przydział leczenia jest ustalany poprzez wspólne podejmowanie decyzji jako część rutynowej opieki i może obejmować przezskórne zamknięcie PFO, standardową dawkę terapii DOAC lub terapię przeciwpłytkową, gdy leczenie przeciwzakrzepowe jest przeciwwskazane, z dokładną dokumentacją uzasadnienia klinicznego umożliwiającą rygorystyczną korektę ryzyka. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest nawracający udar niedokrwienny lub przemijający atak niedokrwienny, a drugorzędowe wyniki obejmują ogólne zdarzenia udarowe, stan funkcjonalny po roku, punkty końcowe bezpieczeństwa, takie jak nowo rozpoznany migotanie przedsionków i poważne krwawienia, oraz śmiertelność z wszystkich przyczyn. Oprócz analizy porównawczej skuteczności z wykorzystaniem modelowania czasu do zdarzenia i wieloczynnikowej korekty, badanie obejmuje mechanistyczne podbadanie fizjologii serca, które podłużnie charakteryzuje kardiopatię przedsionkową i przebudowę lewego przedsionka poprzez echokardiograficzny strain, ocenę objętościową oraz, w przypadkach zamknięcia, bezpośredni pomiar fali ciśnienia w lewym przedsionku za pomocą cewnika w celu oszacowania podatności i zbadania interakcji między strukturalnym podłożem przedsionkowym a zatorowością paradoksalną. Integrując stratyfikację ryzyka anatomicznego (klasyfikacja RoPE i PASCAL), modelowanie predykcji ryzyka zależne od wieku, współczesne strategie przeciwzakrzepowe oraz mechanistyczną fizjologię przedsionków, badanie SENIOR dąży do wyjaśnienia, czy zaawansowany wiek modyfikuje równowagę między zapobieganiem udarowi opartym na urządzeniu a farmakologicznym, do udoskonalenia indywidualnego wyboru leczenia dla starszych pacjentów z udarem związanym z PFO oraz do dostarczenia wieloośrodkowych dowodów rzeczywistych niezbędnych do informowania przyszłych badań randomizowanych i ewolucji wytycznych.

Cele badania

Jest to wieloośrodkowe, obserwacyjne badanie kohortowe obejmujące zarówno retrospektywną, jak i prospektywną rekrutację pacjentów z udarem związanym z otworem owalnym (PFO). Cele badania to:

1. Optymalizacja systemu predykcji ryzyka obejmującego wszystkie grupy wiekowe dla przyczynowego przypisania udaru związanego z PFO we wszystkich grupach wiekowych.
2. Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa przezskórnego zamknięcia PFO w porównaniu z samym leczeniem farmakologicznym (bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe [DOAC] lub leki przeciwpłytkowe, jeśli zgodnie z protokołem pacjent nie kwalifikuje się do DOAC) w zapobieganiu nawrotom udaru u pacjentów w wieku ≥60 lat z PFO wysokiego ryzyka.
3. Zbadanie roli kardiopatii przedsionkowej (AC) w udarze związanym z PFO oraz dalsza analiza zmian w parametrach fizjologicznych serca – takich jak podatność lewego przedsionka (LA) i strain LA – przed i po zamknięciu PFO oraz po samym leczeniu farmakologicznym (opcjonalne zagnieżdżone podbadanie).