SENIOR: Prevenzione dell'Ictus negli Anziani mediante chiusura del Forame Ovale Pervio vs Anticoagulazione (SENIOR)

La gestione e l'esito dell'ictus correlato al forame ovale pervio: studio di previsione del rischio dipendente dall'età e cardiopatia atriale (studio SENIOR) è un registro osservazionale multicentrico, ibrido retrospettivo-prospettivo, progettato per colmare una lacuna terapeutica critica nella gestione dell'ictus embolico di origine indeterminata (ESUS) associato al forame ovale pervio (PFO), in particolare nei pazienti di età superiore ai 60 anni. Mentre studi randomizzati controllati e linee guida internazionali contemporanee supportano la chiusura transcatetere del PFO in pazienti selezionati con cura di età inferiore ai 60 anni con caratteristiche anatomiche ad alto rischio, mancano prove solide per gli anziani, nonostante il fatto che la maggior parte dei pazienti con ictus in tutto il mondo superi ora questa soglia di età e dati emergenti suggeriscano che il rischio di recidiva nei pazienti anziani con PFO trattati farmacologicamente possa essere addirittura superiore rispetto alle coorti più giovani. Inoltre, sebbene si ipotizzi che l'anticoagulazione - in particolare con anticoagulanti orali diretti (DOAC) - possa offrire una protezione paragonabile alla chiusura nella prevenzione dell'embolia paradossa, studi precedenti includevano pochissimi pazienti trattati con DOAC e non fornivano confronti testa a testa adeguatamente potenziati tra chiusura e strategie di anticoagulazione moderne. Basandosi su dati preliminari del mondo reale del Taichung Veterans General Hospital che dimostrano una riduzione sostanziale delle recidive con la chiusura del PFO negli anziani ma una rappresentazione limitata della terapia con DOAC, il registro SENIOR mira a generare prove generalizzabili e rilevanti per le decisioni arruolando circa 900 pazienti nei centri partecipanti, combinando casi retrospettivi (2013-2025) con arruolamento prospettico (2025-2031). I partecipanti idonei sono adulti di età compresa tra 18 e 90 anni con ESUS e PFO confermato dopo un lavoro eziologico standardizzato, con il braccio prospettico che enfatizza i pazienti di età ≥60 anni che presentano caratteristiche di PFO ad alto rischio definite da criteri di microbolle ecocardiografiche transcraniche o transesofagee, aneurisma del setto atriale o anatomia a tunnel lungo. L'allocazione del trattamento è determinata attraverso un processo decisionale condiviso come parte delle cure di routine e può includere la chiusura transcatetere del PFO, la terapia con DOAC a dose standard o la terapia antiaggregante quando l'anticoagulazione è controindicata, con una documentazione dettagliata della razionale clinica per consentire un rigoroso aggiustamento del rischio. L'endpoint primario è l'ictus ischemico ricorrente o l'attacco ischemico transitorio, e gli esiti secondari includono eventi di ictus complessivi, stato funzionale a un anno, endpoint di sicurezza come la fibrillazione atriale di nuova insorgenza e il sanguinamento maggiore, e la mortalità per tutte le cause. Oltre all'analisi di efficacia comparativa utilizzando modelli tempo-evento e aggiustamenti multivariabili, lo studio incorpora un sottostudio fisiologico cardiaco meccanicistico che caratterizza longitudinalmente la cardiopatia atriale e il rimodellamento dell'atrio sinistro attraverso la deformazione ecocardiografica, la valutazione volumetrica e, nei casi di chiusura, la registrazione diretta del tracciato della pressione atriale sinistra basata su catetere per stimare la compliance ed esplorare l'interazione tra substrato atriale strutturale ed embolia paradossa. Integrando la stratificazione del rischio anatomico (classificazione RoPE e PASCAL), la modellizzazione della previsione del rischio dipendente dall'età, le strategie antitrombotiche contemporanee e la fisiologia atriale meccanicistica, lo studio SENIOR cerca di chiarire se l'età avanzata modifichi l'equilibrio tra la prevenzione dell'ictus basata su dispositivo e quella farmacologica, di perfezionare la selezione del trattamento individualizzato per i pazienti anziani con ictus correlato al PFO e di fornire le prove del mondo reale multicentriche necessarie per informare futuri studi randomizzati e l'evoluzione delle linee guida.

Obiettivi dello Studio

Questo è uno studio di coorte osservazionale multicentrico che include sia l'arruolamento retrospettivo che prospettico di pazienti con ictus correlato al forame ovale pervio (PFO). Gli obiettivi dello studio sono:

1. Ottimizzare un sistema di previsione del rischio inclusivo dell'età per l'attribuzione causale dell'ictus correlato al PFO in tutte le età.
2. Confrontare l'efficacia e la sicurezza della chiusura transcatetere del PFO rispetto alla sola terapia medica (anticoagulanti orali diretti [DOAC] o agenti antiaggreganti se ineleggibilità DOAC definita dal protocollo) per la prevenzione dell'ictus ricorrente tra i pazienti di età ≥60 anni con PFO ad alto rischio.
3. Indagare il ruolo della cardiopatia atriale (AC) nell'ictus correlato al PFO e analizzare ulteriormente i cambiamenti nei parametri fisiologici cardiaci - come la compliance dell'atrio sinistro (LA) e la deformazione dell'atrio sinistro - prima e dopo la chiusura del PFO e la sola terapia medica (sottostudio annidato opzionale).