Screening af diastolisk dysfunktion med impedanskardiografi hos hypertensive patienter (IMPEDDANS)

BAGGRUND. Impedanskardiografi (IC) er en komplementær diagnostisk test, der bruges i studiet af arteriel hypertension (AHT) og til optimering af antihypertensiv terapi. Den er nem at udføre, ikke-operatørafhængig og omkostningseffektiv. Den analyserer og registrerer hæmodynamiske ændringer gennem måling af elektriske modstandsændringer i thorax og oversætter dem grafisk som impedans- og elektrokardiogrambølgeformer. IC har udviklet sig i de senere år, hvilket gør det til et attraktivt og økonomisk værktøj, især i screeningsindstillinger, og der er omfattende publiceret litteratur om dets anvendelighed. Mere udbredt brug af IC har været begrænset på grund af undersøgelsernes begrænsninger, for det meste tværsnit, med små prøver, rekruttering af hæmodynamisk stabile patienter og giver inkonsekvente estimater af nøjagtighed og reproducerbarhed i forskellige indstillinger.

AHT er ansvarlig for høj morbiditet og dødelighed. I Portugal, ifølge PHYSA-undersøgelse, har den overordnede prævalens af hypertension i 2014 på 42,2% (44,4% hos mænd, 40,2% hos kvinder). Progressionen af ​​hypertensiv hjertesygdom involverer myokardiefibrose og ændringer i venstre ventrikelgeometri, der går forud for funktionelle ændringer. Diastolisk dysfunktion er en del af dette kontinuum, og på trods af den voksende erkendelse af dets betydning, er det generelt undervurderet på grund af vanskeligheden ved diagnosticering og fraværet af effektive terapier. Dette forstærker vigtigheden af ​​at finde alternative tests, der giver vigtig information til en indledende vurdering af diastolisk funktion hos hypertensive patienter.

Denne undersøgelse har til hensigt at definere vigtigheden og anvendeligheden af ​​IC i evalueringen af ​​LV diastolisk dysfunktion hos patienter med AHT.

METODER. Studere design. Dette er en valideringsundersøgelse af en diagnostisk metode anvendt i en ny kontekst, der sammenligner den med den diagnostiske metode, der i øjeblikket anvendes til denne effekt i sædvanlig klinisk praksis. Dens formål er at bestemme den positive prædiktive værdi, negative prædiktive værdi, følsomhed og specificitet af tilstedeværelsen af ​​D-bølgen, den isovolumetriske afslapningstid, det systoliske tidsforhold (STR) og thoraxvæskeindhold (TFC) ved IC, til diagnosen af LV diastolisk dysfunktion (LVDD). At studere forholdet mellem LV-geometri, hæmodynamisk profil, diastolisk dysfunktion og dens grad (bekræftet ved ekkokardiografi) hos hypertensive patienter med diastolisk dysfunktion. Vi valgte at udføre en konkordansundersøgelse mellem IC og ekkokardiografi, den validerede, ikke-invasive test, der bruges til den kliniske diagnose af LVDD samt til karakterisering af hypertensiv kardiopati.

For at beregne prøvestørrelsen overvejede vi det primære endepunkt (overensstemmelse mellem diagnosen diastolisk dysfunktion mellem IC og ekkokardiografi). I betragtning af en antaget positiv prædiktiv værdi på 70 ± 5 % af parametrene opnået af IC, estimeres 77 individer således at være i stand til at verificere den forventede positive prædiktive værdi med 95 % sikkerhed. Da forekomsten af ​​diastolisk dysfunktion hos patienter med AHT anslås til at være ca. 50 % i de fleste undersøgelser, er stikprøvestørrelsen fordoblet for 154 hypertensive patienter.

Evaluering. Deltagerne vil systematisk blive vurderet ved IC og ekkokardiografi, med et interval på maksimalt 8 dage mellem dem, for at opnå de parametre, der skal bruges i validerings- og konkordansundersøgelserne. For at sikre, at begge test udføres under lignende forhold, vil evalueringer, der matcher variationer på mere end 10 % i BP eller variationer på over 5 % i HR, ikke blive taget i betragtning. Disse patienter bør om muligt gentage en af ​​undersøgelserne. Hvis de opretholder variationer, der er større end de definerede, bør de udelukkes fra undersøgelsen.

Basisdata. Ambulatorisk klinikprotokol for patienter, der følges for AHT, kræver klinisk evaluering, blodprøve, elektrokardiogram og i sidste ende 24 timers ambulatorisk blodtryksovervågning (AMBP). Data vedrørende følgesygdomme og farmakoterapi vil blive indsamlet. Antropometriske data vedrørende fedme og vitale tegn vil blive registreret, og body mass index beregnes som vægt (kg) divideret med højde (m) i anden. Blodtrykket vil blive målt i et stille rum med semiautomatisk enhed (Omron HEM-907XL, Omron Healthcare, Bannockburn, Illinois, USA) med en passende manchet i overensstemmelse med de etablerede anbefalinger. Om nødvendigt udføres 24 timer ABPM ved hjælp af en ABPM-enhed - Spacelabs model 90207 (Issaquah, Washington, USA) også i overensstemmelse med gældende retningslinjer. Elektrokardiogram vil blive udført efter institutionel protokol med en Page Writer TC 30, Philips, Eindhoven, Holland. Den analytiske screeningsevaluering omfatter fuldstændig blodtælling, hæmatokrit, urinanalyse, urin mikroalbumin, serumnatrium, kalium, kreatinin (estimeret eller målt glomerulær filtrationshastighed [GFR]) og calcium, urinsyre, glykeret hæmoglobin, lipidprofil efter en 9- til 12-timers faste (total kolesterol, high-density lipoprotein kolesterol, low-density lipoprotein kolesterol og triglycerider), skjoldbruskkirtelstimulerende hormon og hjernenatriuretisk peptid.

Impedans kardiografi. Impedanskardiografi vil blive udført i et enkelt center af en kardiopneumologisk tekniker med Niccomo kontinuerlig hjerteoutputmonitor (Medis, GmbH, Ilmenau, Tyskland). Dette udstyr bruger teknikken med fire elektroder, to med strømpåføring og to andre, der registrerer spændingsændringer. Da strømamplituden er konstant, er den detekterede spænding proportional med vævsimpedansen. Patienterne skal have faste i 6 timer, men skal tage deres antihypertensiva, og undersøgelsen udføres i 4 faser efter en indledende 5 minutters hæmodynamisk stabiliseringsperiode: 1. Rygliggende stilling I - 20 minutters kontinuerlig registrering; 2. 70º ortostatisme -ved hjælp af vippebordet i 10 min ved kontinuerlig optagelse; 3. Tilt tilbage ved 0º; 4. rygliggende stilling II - 10 min kontinuerlig optagelse. Undersøgelsen afbrydes, hvis der er synkope eller præsynkope; svimmelhed, kvalme og utilpashed forbundet med dårligt tolereret hypotension og/eller bradykardi; smerte / prækordialt ubehag; EKG ST-segmentændringer; Systolisk blodtryk > 210 mmHg.

Transthorax ekkokardiografi. Transthorax ekkokardiografi vil blive udført i Vivid E9 og S5 enheder (GE Healthcare, Chicago, Illinois, USA) af erfarne kardiologer. Eksamen afholdes i ekkokardiografilaboratorier på to referencecentre. For at sikre ensartethed i evalueringen og korrekt evaluering vil alle eksamener blive gennemgået af en anden kardiolog med erfaring i teknikken. For at definere og gradere diastolisk dysfunktion vil der blive registreret venstre atriums volumenindeks, hastighederne E, A, septal e´, lateral e´, decelerationstid (DT), isovolumetrisk afslapningstid (IRVT), atriel omvendt hastighed (Ar) og E/A-forholdsvariation med Valsalva-manøvre (sidste to vil kun blive vurderet, hvis patienten samarbejder, og hvis de opnåede billeder har den nødvendige kvalitet til analyse) som anbefalet af 2009-retningslinjerne. Venstre ventrikelgeometri vil blive defineret i overensstemmelse hermed med internationale anbefalinger.

Analytisk statistik. De diagnostiske validitetsparametre vil blive beregnet med 95 % konfidensintervaller ved hjælp af logistiske regressionsmodeller. De positive og negative prædiktive værdier vil blive beregnet, og sensitiviteten og specificiteten vil blive estimeret; receiver-operator curves (ROC) vil også blive analyseret, med beregning af arealet under kurven. Diagnostiske modeller med mere end én parameter vil blive testet ved hjælp af multivariabel analyse, logistisk og lineær regression. Til analyse af overensstemmelse mellem parametrene opnået ved ICG og ekkokardiografi, vil Bland-Altman metoden blive brugt med STATA® og R-project® software.