Kortsigtede virkninger af synkroniseret vs. ikke-synkroniseret NIPPV hos præmature spædbørn. (SyncNIV)

Åndedrætsproblemer er et af de største problemer at håndtere hos præmature nyfødte.

På grund af umodenhed af respiratoriske mekanismer og strukturer er brugen af ​​støtteanordninger ofte nødvendig. Disse omfatter både konventionelle mekaniske ventilationsteknikker (MV), som kræver brug af en endotracheal tube, såvel som ikke-invasive ventilationsteknikker (NIV), der bruger blødere ventilator-patient-grænseflader. Der lægges stigende vægt på de sidstnævnte som mindre aggressive og forbundet med bedre resultater både med hensyn til dødelighed og kort- og langsigtede komplikationer, såsom bronkopulmonal dysplasi (BPD).

Nasal intermitterende positivt trykventilation (NIPPV) er en NIV-teknik, hvor nyfødte luftveje holdes åbne mellem to trykniveauer: peak inspiratory pressure (PIP) og positivt endeekspiratorisk tryk (PEEP). Frekvensen og varigheden af ​​hver fase defineres ved at indstille inspiratoriske og ekspiratoriske tider eller ventilationshastigheden.

Denne teknik har allerede vist sin overlegenhed med hensyn til reduceret varighed af MV, reduceret nødvendighed af intubation, nedsat svigt af ekstubering og reduceret prævalens af BPD sammenlignet med ikke-invasive teknikker baseret på kontinuerlig trykstøtte, såsom kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) ). Nylige metaanalyser af studier, hvor NIPPV er blevet brugt som et alternativ til CPAP efter ekstubation, viser, at det reducerer behovet for genventilation og luftlækager, men uden nogen reduktion i BPD: der er utilstrækkelig evidens til at anbefale NIPPV som primær respiratorisk støtte. på fødestuen.

Det skal præciseres, at ventilationshastigheden på NIPPV ikke afspejler den nyfødtes reelle respirationsfrekvens (RR), da ventilatoren leverer PIP uanset nyfødtes respirationsindsats. For at reproducere en mere fysiologisk og skånsom ventilation er der udviklet nye apparater, der er i stand til at detektere nyfødte respirationsanstrengelser og dermed levere en PIP til at synkronisere ventilationshastigheden med RR hos den nyfødte.

De enheder, der bruges til synkronisering, kan identificere nyfødtes respirationsanstrengelse ved at detektere variation i flow eller tryk. Mens den nøjagtige begyndelse af inspirationen i MV kan detekteres gennem en kontinuerlig overvågning af tryk eller gennem den præcise aflytning af inspiratorisk og eksspiratorisk flow, opstår nogle vanskeligheder i NIV, hvor, som en konsekvens af umuligheden af ​​at detektere ekspiratorisk flow, tidspunktet for den nøjagtige begyndelsen af ​​spontan inspiration er svær at identificere.

For nylig er en ny type NIV ventilator udstyret med en tryksensor kommet på markedet. Denne ventilators software er i stand til at beregne flowet i overensstemmelse med trykvariationerne i kredsløbet og til at fange flowvariationerne induceret af spontan vejrtrækning, hvilket muliggør en synkronisering af flowet med patientens respiratoriske handlinger.

Brugen af ​​en synkroniseret NIV-teknik ville tillade en mere fysiologisk respiratorisk støtte, reducere respiratorisk træthed og forbedre nyfødte compliance. På trods af disse præmisser er spredningen af ​​synkroniseret NIPPV på neonatale intensivafdelinger (NICU'er) og arbejdet med dets effektivitet begrænset.

Nogle forfattere har allerede demonstreret fordelene ved at bruge en synkroniseret NIV-teknik i form af ekstuberende succesrate, BPD-prævalens og dødelighed og neurokognitiv udvikling. Synkroniseret NIPPV (SNIPPV) synes mere effektiv end NIPPV og NCPAP til at reducere behovet for intubation ved respiratory distress syndrome (RDS), til at forbedre succesen med ekstubation og til behandling af apnø ved præmaturitet, med et betryggende fravær af relevante bivirkninger. Synkroniseret NIPPV leveret gennem en ventilator kan reducere ekstubationsfejl, men giver muligvis ikke langsigtede fordele såsom reduktion af BPD. Andre rapporterede fordelagtige aspekter af SNIPPV inkluderer forbedret thoraco-abdominal synkronisering, reduceret vejrtrækningsarbejde (WOB) og reduceret behov for intubation.

Det er allerede blevet vist, at SNIPPV er mere effektivt end NIPPV og CPAP til at reducere antallet af desaturationer og apnø hos præmature spædbørn, der gennemgår CPAP-behandling for præmatur apnø. Effektiviteten af ​​SNIPPV sammenlignet med NIPPV hos præmature spædbørn med åndedrætsbesvær er dog stadig ikke helt klar.

Vores undersøgelsesprotokol var designet til at evaluere de kortsigtede virkninger af SNIPPV vs NIPPV på de vigtigste kardio-respiratoriske variabler, og forsøgte at identificere den bedste ventilationsmodalitet for præmature nyfødte ved deres første tilgang til NIV-ventilationsstøtte, på grundlag af kardio-respiratoriske hændelsesreduktion og fraktion af indåndet oxygen (FiO2) anmodning.

ANTAL PATIENTER Antallet af patienter, der skal indskrives, beregnes ud fra en forudsagt forskel på 30 % i kardio-respiratoriske hændelser mellem de to ventilationsmodaliteter. Ved at antage et gennemsnit på 5 og et SD på 1,5 hændelser/time (baseret på tilgængelige litteraturdata), er antallet af patienter, der skal indskrives, 30, for at opnå en 80% power og en signifikansgrænse på 0,05.

STUDIEDESIGN Beslutningen om at bruge en NIV-støtte er baseret på klinisk evaluering. Ved start af NIV vil kvalificerede patienter blive allokeret til en af ​​de to arme (NIPPV eller SNIPPV) ved blokrandomisering. En brugerdefineret software vil blive brugt til at opnå en tilfældig sekvens til at randomisere patienter i begge arme, hvilket skaber en balance mellem patienter, der har brug for NIV som første intention eller efter ekstubering.

Efter 2 timers stabilisering (stabiliseringsfase) i NIV vil tilmeldte patienter alternativt blive ventileret med 2 forskellige teknikker i 2 tidsramme på 4 timer hver.

I tilfælde af behov for overfladeaktivt middel vil stabiliseringsfasen være 4 timer efter dets administration.

Spædbørn vil blive holdt på ryggen under hele undersøgelsen. Under hele undersøgelsens varighed (inklusive stabiliseringsfasen) vil alle patienter løbende blive monitoreret med en multiparametrisk monitor, der også registrerer data fra ventilatoren. Den første time af hver NIPPV/SNIPPV fase vil blive betragtet som udvaskningsfase og benævnt "tilpasningsfase": data registreret i denne fase er udelukket fra analysen. Mælkemåltider vil blive administreret i tilpasningsfasen.

Smerte- og compliance-skalaer vil blive udfyldt af sygeplejersker hvert 60. minut. EGA-værdier vil blive registreret i slutningen af ​​stabiliseringsfasen, i slutningen af ​​fase A (første NIV-modalitet) og fase B (anden NIV-modalitet).

Patienter vil overveje at droppe ud af undersøgelsen i tilfælde af:

1. NIV-fejlkriterier: FiO2 > 40 %, pH < 7,2, pCO2 > 65 mmHg, ≥ 3 episoder med desaturationer (transkutan O2-mætning (SatO2 TC) < 80 %) i timen, ≥ 3 episoder med apnø (> 20 s) og/eller bradykardi (puls (HR) < 80 slag i minuttet (bpm)) i timen, Silverman-score >6. Nekrotiserende enterocolitis, tarmperforation og hæmodynamisk ustabilitet som indikationer på NIV-svigt
2. Luftlækagesyndrom (dvs. pneumothorax)
3. Behov for invasive procedurer under undersøgelsen
4. Behov for overfladeaktivt stof under undersøgelsen
5. Udvikling af hæmodynamisk ustabilitet eller kirurgiske problemer under undersøgelsen
6. Dødsfald Data opnået fra frafald (patienter, der dropper ud af undersøgelsen) vil blive analyseret separat.

Efter 8 timers undersøgelse vil hver patient blive ventileret med den bedste NIV-modalitet i henhold til kliniske data og cardio-respiratoriske parametre observeret under undersøgelsen.

OVERVÅGNING Sygeplejerskepersonale vil løbende overvåge patienter for at undgå skævheder på grund af forkert placering af enheden

DATA

For hver indskrevet patient vil følgende variable blive indsamlet:

• ANAMNESTISKE VARIABLER:
• Svangerskabsalder ved fødslen
• Fødselsvægt
• Leveringstype
• APGAR på 1/5 minut (og 10 minutter hvis tilgængelig)
• Tilstedeværelse af intrauterin vækstbegrænsning
• Maternal administration af magnesiumsulfat
• Steroid prænatal profylakse (antal doser)
• Intrapartum antibiotikaprofylakse (hvis indiceret)
• Tilstedeværelse af intraamniotisk infektion og administration af intrapartum antibiotikabehandling
• KLINISKE VARIABLER
• Indgivelse af overfladeaktive stoffer (tid og antal doser)
• Type og varighed af MV tidligere administreret (hvis nogen)
• Type og varighed af NIV tidligere administreret (hvis nogen)
• Rettet GA ved tilmelding
• Koffein doser administreret (hvis nogen)
• Score for neonatal smerteskala
• Hjerte-RESPIRATORISKE VARIABLER
• FiO2 for at opretholde SatO2 TC 90-94 % (som vægtet gennemsnit)
• NIV-svigt og endotracheal intubation
• Antal kardiorespiratoriske hændelser, defineret som episoder med apnø, der varer mere end 20 sekunder eller over 5 sekunder, hvis de efterfølges af desaturation eller bradykardi og/eller episoder med desaturation med blodets iltmætning under 80 % i 4 sek. eller flere og/eller episoder med bradykardi med hjertefrekvens under 80 slag/min
• ANDRE POLYGRAFVARIABLER (kontinuerlig overvågning)
• Hjerterytme
• Åndedrætsfrekvens
• SatO2 TC
• Thorax impedans
• Fra ventilator: trigger, tryk, flow
• Tryk i ventilatorkredsløb
• LABORATORISTISKE VARIABLER
• EGA-værdier i slutningen af ​​stabiliseringsfasen, fase A og fase B

FORTOLKNING AF RESULTATER Hovedresultatet vil være forskellen i kardio-respiratoriske hændelser under SNIPPV versus NIPPV.

Tolerance over for hver af de to NIV-modaliteter vil blive evalueret ved at evaluere antallet af svigtepisoder og af kardio-respiratoriske hændelser og analysere scorerne for individuel compliance og smerte. Det individuelle behov for ilt under de to modaliteter af NIV vil blive vurderet som en kendt risikofaktor for for tidlig retinopati og forskellige andre komplikationer.

STATISTISKE ANALYSER Beskrivende variable vil blive analyseret i funktion af deres fordeling. T elevtest eller Mann Whitney U test i tilfælde af kontinuerte variable (hvis normalt eller ikke normalfordelte hhv.) og chi-kvadrat- eller fisher-test for kvalitative. Alle test vil være tosidede med en signifikansgrænse på 0,05.

FORVENTEDE RESULTATER Identifikation af den bedste NIV-modalitet for præmature nyfødte ved deres første tilgang til NIV-ventilationsstøtte på grundlag af reduktion af kardio-respiratoriske hændelser og brøkdel af indåndet oxygen (FiO2) anmodning.