Kurzfristige Auswirkungen von synchronisiertem vs. nicht synchronisiertem NIPPV bei Frühgeborenen. (SyncNIV)

Atemprobleme sind eines der Hauptprobleme bei Frühgeborenen.

Aufgrund der Unreife der Atmungsmechanismen und -strukturen ist häufig der Einsatz von Stützvorrichtungen erforderlich. Dazu gehören sowohl herkömmliche mechanische Beatmungstechniken (MV), die die Verwendung eines Endotrachealtubus erfordern, als auch nicht-invasive Beatmungstechniken (NIV), die weichere Schnittstellen zwischen Beatmungsgerät und Patient verwenden. Letzteren wird zunehmend Aufmerksamkeit geschenkt, da sie weniger aggressiv sind und mit besseren Ergebnissen sowohl in Bezug auf die Mortalität als auch auf kurz- und langfristige Komplikationen wie bronchopulmonale Dysplasie (BPD) verbunden sind.

Die nasale intermittierende positive Druckbeatmung (NIPPV) ist eine NIV-Technik, bei der die Atemwege des Neugeborenen zwischen zwei Druckniveaus offen gehalten werden: Inspirationsspitzendruck (PIP) und positiver endexspiratorischer Druck (PEEP). Die Häufigkeit und Dauer jeder Phase werden durch die Einstellung der Inspirations- und Exspirationszeit oder der Beatmungsfrequenz festgelegt.

Diese Technik hat ihre Überlegenheit im Vergleich zu nicht-invasiven Techniken, die auf kontinuierlicher Druckunterstützung basieren, wie z ). Neuere Metaanalysen von Studien, in denen NIPPV als Alternative zu CPAP nach der Extubation verwendet wurde, zeigen, dass es die Notwendigkeit einer erneuten Beatmung und Luftlecks reduziert, jedoch ohne eine Verringerung der BPD: Es gibt keine ausreichende Evidenz, um NIPPV als primären Modus der Atemunterstützung zu empfehlen im Kreißsaal.

Es sollte präzisiert werden, dass die Beatmungsfrequenz bei NIPPV nicht die tatsächliche Atemfrequenz (RR) des Neugeborenen widerspiegelt, da das Beatmungsgerät den PIP unabhängig von den Atembemühungen des Neugeborenen bereitstellt. Um eine physiologischere und sanftere Beatmung zu reproduzieren, wurden neue Geräte entwickelt, die in der Lage sind, die Atemanstrengungen des Neugeborenen zu erkennen und folglich einen PIP zu liefern, um die Beatmungsfrequenz mit der RR des Neugeborenen zu synchronisieren.

Die zur Synchronisierung verwendeten Geräte können die Atemanstrengung des Neugeborenen identifizieren, indem sie Schwankungen im Durchfluss oder Druck erkennen. Während bei MV der exakte Inspirationsbeginn durch eine kontinuierliche Überwachung des Drucks oder durch die präzise Unterbrechung des Inspirations- und Exspirationsflusses erkannt werden kann, treten bei NIV einige Schwierigkeiten auf, wo als Folge der Unmöglichkeit, den Exspirationsfluss zu erkennen, der Zeitpunkt des genauen Der Beginn einer spontanen Inspiration ist schwer zu identifizieren.

Vor kurzem wurde ein neuer Typ von NIV-Beatmungsgerät, das mit einem Drucksensor ausgestattet ist, auf den Markt gebracht. Die Software dieses Beatmungsgeräts ist in der Lage, den Flow entsprechend den Druckschwankungen des Kreislaufs zu berechnen und die durch Spontanatmung induzierten Flow-Variationen zu erfassen, was eine Synchronisierung des Flows mit den Atembewegungen des Patienten ermöglicht.

Die Verwendung einer synchronisierten NIV-Technik würde eine physiologischere Atemunterstützung ermöglichen, die Atemermüdung verringern und die Neugeborenen-Compliance verbessern. Trotz dieser Prämissen sind die Verbreitung von synchronisiertem NIPPV auf Neugeborenen-Intensivstationen (NICUs) und Arbeiten zu seiner Wirksamkeit begrenzt.

Einige Autoren haben bereits die Vorteile der Verwendung einer synchronisierten NIV-Technik in Bezug auf Extubationserfolgsrate, BPD-Prävalenz und Mortalität und neurokognitive Entwicklung demonstriert. Synchronisiertes NIPPV (SNIPPV) scheint wirksamer zu sein als NIPPV und NCPAP, wenn es darum geht, die Notwendigkeit einer Intubation beim Atemnotsyndrom (RDS) zu reduzieren, den Erfolg der Extubation zu verbessern und Apnoe bei Frühgeborenen zu behandeln, wobei beruhigenderweise keine relevanten Nebenwirkungen auftreten. Synchronisiertes NIPPV, das über ein Beatmungsgerät verabreicht wird, kann das Extubationsversagen verringern, bietet jedoch möglicherweise keine langfristigen Vorteile, wie z. B. eine Verringerung der BPD. Andere berichtete vorteilhafte Aspekte von SNIPPV umfassen eine verbesserte thorako-abdominale Synchronität, reduzierte Atemarbeit (WOB) und reduzierte Notwendigkeit einer Intubation.

Es wurde bereits gezeigt, dass SNIPPV wirksamer ist als NIPPV und CPAP bei der Verringerung der Anzahl von Entsättigungen und Apnoen bei Frühgeborenen, die sich einer CPAP-Behandlung wegen vorzeitiger Apnoe unterziehen. Allerdings ist die Wirksamkeit von SNIPPV im Vergleich zu NIPPV bei Frühgeborenen mit Atemnot noch nicht vollständig geklärt.

Unser Studienprotokoll wurde entwickelt, um die kurzfristigen Auswirkungen von SNIPPV gegenüber NIPPV auf die wichtigsten kardiorespiratorischen Variablen zu bewerten und zu versuchen, die beste Beatmungsmodalität für Frühgeborene bei ihrem ersten Ansatz zur NIV-Beatmungsunterstützung auf der Grundlage der kardiorespiratorischen zu identifizieren Anforderung zur Reduktion von Ereignissen und Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO2).

ANZAHL DER PATIENTEN Die Anzahl der einzuschreibenden Patienten wird basierend auf einem vorhergesagten Unterschied von 30 % bei kardiorespiratorischen Ereignissen zwischen den beiden Beatmungsmodalitäten berechnet. Unter der Annahme eines Mittelwerts von 5 und einer Standardabweichung von 1,5 Ereignissen/Stunde (basierend auf verfügbaren Literaturdaten) beträgt die Anzahl der aufzunehmenden Patienten 30, um eine Aussagekraft von 80 % und einen Signifikanzschwellenwert von 0,05 zu erhalten.

STUDIENDESIGN Die Entscheidung, eine NIV-Unterstützung zu verwenden, basiert auf einer klinischen Bewertung. Zu Beginn der NIV werden geeignete Patienten durch Block-Randomisierung einem der beiden Arme (NIPPV oder SNIPPV) zugeteilt. Eine benutzerdefinierte Software wird verwendet, um eine zufällige Sequenz zu erhalten, um Patienten in beiden Armen zu randomisieren und ein Gleichgewicht zwischen Patienten zu schaffen, die NIV als erste Absicht oder nach Extubation benötigen.

Nach 2 Stunden Stabilisierung (Stabilisierungsphase) in NIV werden die aufgenommenen Patienten abwechselnd mit 2 verschiedenen Techniken für 2 Zeitrahmen von jeweils 4 Stunden beatmet.

Falls ein Tensid benötigt wird, dauert die Stabilisierungsphase 4 Stunden nach seiner Verabreichung.

Säuglinge werden während der gesamten Studie in Rückenlage gehalten. Während der gesamten Studiendauer (einschließlich Stabilisierungsphase) werden alle Patienten kontinuierlich mit einem multiparametrischen Monitor überwacht, der auch Daten vom Beatmungsgerät aufzeichnet. Die erste Stunde jeder NIPPV/SNIPPV-Phase wird als Auswaschphase betrachtet und als „Anpassungsphase“ bezeichnet: Während dieser Phase aufgezeichnete Daten werden von der Analyse ausgeschlossen. Während der Anpassungsphase werden Milchmahlzeiten verabreicht.

Schmerz- und Compliance-Skalen werden alle 60 Minuten von den Pflegekräften ausgefüllt. EGA-Werte werden am Ende der Stabilisierungsphase, am Ende von Phase A (erste NIV-Modalität) und Phase B (zweite NIV-Modalität) aufgezeichnet.

Patienten werden als Abbruch der Studie betrachtet, wenn:

1. NIV-Versagenskriterien: FiO2 > 40 %, pH < 7,2, pCO2 > 65 mmHg, ≥ 3 Entsättigungsepisoden (transkutane O2-Sättigung (SatO2 TC) < 80 %) pro Stunde, ≥ 3 Apnoeepisoden (> 20 s) und/oder Bradykardie (Herzfrequenz (HR) < 80 Schläge pro Minute (bpm)) pro Stunde, Silverman-Score > 6. Nekrotisierende Enterokolitis, Darmperforation und hämodynamische Instabilität als Anzeichen eines NIV-Versagens
2. Air-Leak-Syndrom (d. h. Pneumothorax)
3. Notwendigkeit invasiver Eingriffe während der Studie
4. Benötigen von Surfactant während der Studie
5. Entwicklung einer hämodynamischen Instabilität oder chirurgischer Probleme während der Studie
6. Todesdaten von Studienabbrechern (Patienten, die die Studie abbrechen) werden separat analysiert.

Nach 8 Stunden Studie wird jeder Patient mit der besten NIV-Modalität gemäß den während der Studie beobachteten klinischen Daten und kardiorespiratorischen Parametern beatmet.

ÜBERWACHUNG Das Pflegepersonal wird die Patienten kontinuierlich überwachen, um Verzerrungen aufgrund einer falschen Positionierung des Geräts zu vermeiden

DATEN

Für jeden aufgenommenen Patienten werden die folgenden Variablen erhoben:

• ANAMNESISCHE VARIABLEN:
• Gestationsalter bei der Geburt
• Geburtsgewicht
• Lieferart
• APGAR bei 1/5 Minuten (und 10 Minuten, falls verfügbar)
• Vorhandensein einer intrauterinen Wachstumsbeschränkung
• Maternale Verabreichung von Magnesiumsulfat
• Steroid-Pränatalprophylaxe (Anzahl der Dosen)
• Intrapartale Antibiotikaprophylaxe (falls angezeigt)
• Vorhandensein einer intraamniotischen Infektion und Verabreichung einer intrapartalen Antibiotikatherapie
• KLINISCHE VARIABLEN
• Tensidverabreichung (Zeitpunkt und Anzahl der Dosen)
• Art und Dauer der zuvor verabreichten MV (falls vorhanden)
• Art und Dauer der zuvor verabreichten NIV (falls vorhanden)
• GA bei der Einschreibung korrigiert
• Verabreichte Koffeindosen (falls vorhanden)
• Punktzahl der Neugeborenen-Schmerzskala
• CARDIO-ATEM-VARIABLEN
• FiO2 zur Aufrechterhaltung von SatO2 TC 90-94 % (als gewichteter Mittelwert)
• NIV-Versagen und endotracheale Intubation
• Anzahl der kardiorespiratorischen Ereignisse, definiert als Apnoe-Episoden, die länger als 20 Sekunden oder länger als 5 Sekunden andauern, wenn darauf eine Untersättigung oder Bradykardie folgt, und/oder Untersättigungs-Episoden mit einer Blutsauerstoffsättigung von unter 80 % für 4 Sekunden. oder mehr und/oder Episoden von Bradykardie mit einer Herzfrequenz unter 80 bpm
• ANDERE POLYGRAPH-VARIABLEN (kontinuierliche Überwachung)
• Pulsschlag
• Atemfrequenz
• SatO2 TC
• Brustimpedanz
• Vom Beatmungsgerät: Trigger, Druck, Flow
• Druck im Beatmungskreislauf
• LABORISTISCHE VARIABLEN
• EGA-Werte am Ende der Stabilisierungsphase, Phase A und Phase B

INTERPRETATION DER ERGEBNISSE Das Hauptergebnis wird der Unterschied in kardiorespiratorischen Ereignissen während SNIPPV gegenüber NIPPV sein.

Die Toleranz gegenüber jeder der beiden NIV-Modalitäten wird bewertet, indem die Anzahl der Versagensepisoden und der kardiorespiratorischen Ereignisse ausgewertet und die Werte für individuelle Compliance und Schmerzen analysiert werden. Der individuelle Sauerstoffbedarf unter den beiden NIV-Modalitäten wird als bekannter Risikofaktor für vorzeitige Retinopathie und verschiedene andere Komplikationen bewertet.

STATISTISCHE ANALYSEN Deskriptive Variablen werden in Abhängigkeit von ihrer Verteilung analysiert. T-Student-Test oder Mann-Whitney-U-Test bei kontinuierlichen Variablen (falls normal bzw. nicht normalverteilt) und Chi-Quadrat- oder Fisher-Test für qualitative Variablen. Alle Tests sind zweiseitig mit einer Signifikanzschwelle von 0,05.

ERWARTETE ERGEBNISSE Ermittlung der besten NIV-Modalität für Frühgeborene bei ihrem ersten Ansatz zur NIV-Beatmungsunterstützung auf der Grundlage der Reduzierung kardiorespiratorischer Ereignisse und der Anforderung des Anteils des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO2).