Opioidanalgetika til akutte brudsmerter hos voksne udskrevet fra ED

Introduktion: Smerter er et hovedsymptom hos mange patienter, der kommer til skadestuen (ED), hvor op til 42 % af akutte besøg er relateret til smertefulde tilstande. ED-udbydere er udfordret med, hvordan man bedst behandler akutte smerter, specielt når ikke-opioide analgetika er ineffektive eller kontraindicerede. Der er betydelig debat om det mest passende valg af smertestillende middel til behandling af akutte smerter. Udbydere søger at ordinere det mest effektive analgetikum med færrest bivirkninger, herunder mindst risiko for opioidafhængighed. Faktorer, der bidrager til debatten omkring det mest passende opioidanalgetikum, er også blevet påvirket af medicinalindustriens markedsføring og sundhedssystemernes bestræbelser på at forbedre klinikeres behandling af smerte.

Ontarios mest almindeligt ordinerede opioid er kodein. Alligevel diskuteres dets anvendelse som et smertestillende middel i den smertestillende litteratur. Kodein er et prodrug, der metaboliseres til morfin i leveren. Hos de fleste mennesker omdannes 5% til 10% af kodein til morfin. Nogle eksperter foreslår således, at en dosis på 30 mg kodein anses for at svare til en dosis på 3 mg morfin. Andre eksperter på dette område foreslår dog, at equi-analgetiske doser af opioider er lige så effektive til at lindre smerte. Faktisk er kodein blevet sammenlignet med hydrocodon ved hjælp af morfinækvivalente doser og blev fundet lige så effektive til at lindre smerten ED i et randomiseret kontrolleret forsøg. To yderligere randomiserede kontrollerede forsøg har sammenlignet korttidsvirkende hydrocodon og korttidsvirkende oxycodon fundet, at de er lige effektive til at lindre smerte.

En anden nylig undersøgelse foretaget af Chang et al., rapporterede ingen statistisk signifikante eller klinisk vigtige forskelle i smertereduktion 2 timer efter enkeltdosisbehandling med ibuprofen og acetaminophen eller med 3 forskellige opioid- og acetaminophenkombinationsanalgetika til patienter, der præsenterer sig for ED med akut ekstremitet smerte. Den største forskel i fald i gennemsnitlig smertescore mellem to behandlinger var 0,9 på 2-timers tidspunktet, en forskel, der ikke var statistisk signifikant og var mindre end 1,3, hvilket var forfatterens a priori kriterium til at definere en minimal klinisk vigtig forskel i smerte. Denne undersøgelse havde flere begrænsninger, herunder den begrænsede opfølgningstid på 2 timer, manglende rapportering af bivirkninger og udelukkelse af patienter over 65 år. Denne undersøgelse er en af ​​de eneste publicerede randomiserede undersøgelser, der evaluerer den analgetiske virkning af opioide og ikke-opioide analgetika for en akut smertefuld tilstand.

Der er en overraskende mangel på undersøgelser, der evaluerer smertestillende virkning, især efter ED-udledning, og der er ingen retningslinjer, der informerer om bedste praksis for håndtering af akutte smerter efter ED disposition for akutte smerter. Til dato har der ikke været undersøgelser, der direkte sammenligner de 3 mest almindeligt ordinerede opioider i canadiske ED'er: kodein, hydromorfon og oxycodon. I lyset af stigende bekymring for misbrug af orale opioider er undersøgelser nødvendige for at informere politikere og for at hjælpe læger med at træffe evidensbaserede beslutninger om optimal kortsigtet ambulant smertebehandling.

Der er fortsat en mangel på data, der informerer ED-udbydere om opioideffektivitet og patientvigtige, funktionelle resultater hos voksne. Derfor er formålet med denne undersøgelse at identificere et foretrukket ordineret oralt opioidanalgetikum til ambulant smertebehandling blandt voksne, der præsenterer sig for ED med en akut smertefuld tilstand.

reater farmakodynamisk følsomhed over for analgetiske virkninger på centralnervesystemet. Mål

Primær:

At identificere det mest effektive ordinerede orale opioidanalgetikum til ambulant smertebehandling blandt voksne, der præsenterer skadestuen med en akut smertefuld tilstand.

Sekundær:

At beskrive smertestillende brug, bivirkninger, uønskede hændelser og patientvigtige, funktionelle resultater hos voksne.

METODER:

Studiemiljø Dette vil være et pragmatisk, blindet, randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) udført i ED på Mount Sinai Hospital i Toronto, Ontario, Canada. Dette er et tertiært, urbant undervisningshospital med cirka 65.000 ED-besøg om året.

Inklusionskriterier Patienter vil blive overvejet til inklusion, hvis de er 18 år og ældre, bor selvstændigt, er til stede på ED med en akut smertefuld tilstand, der opstår inden for 7 dage før ED-besøg, og hvis deres behandlende ED-læge har til hensigt at ordinere opioidanalgetikum ved ED udledning.

Udelukkelseskriterier Patienter vil blive udelukket fra denne undersøgelse, hvis de har en allergi over for nogen af ​​undersøgelsens lægemidler (acetaminophen, polyethylenglycol 3350 (PEG), kodein, oxycodon eller hydromorfon), er ikke-engelsktalende uden en passende tolk tilgængelig, allerede er på ordineret kronisk opioid smertestillende medicin, har løbende brug af beroligende medicin (dvs. benzodiazepiner, antipsykotika), har aktuel stofmisbrugsforstyrrelse (undtagen tobak), er i opioidsubstitutionsterapi, komorbiditet repræsenterer en absolut eller relativ kontraindikation til akut opioidordination (dvs. enhver medicinsk tilstand, der kræver ilt i hjemmet, Addisons sygdom, dialyseafhængighed, obstruktiv søvnapnø ved ikke-invasiv ventilation med positivt tryk, body mass index > 45, Cushings sygdom), har moderat eller svær demens, manglende evne til at følge op eller opholder sig i en plejehjem eller sted, hvor en professionel udleverer medicin.

Undersøgelsesprotokol Behandlende læger vil identificere kvalificerede patienter før udskrivelse af ED, og ​​informeret skriftligt samtykke til forsøgsdeltagelse vil blive indhentet af uddannet forskningspersonale. Forskningspersonale vil ikke henvende sig til læger for frakturer eller smertefulde tilstande alene, snarere henvendt sig de på baggrund af den behandlende læges hensigt om at ordinere opioider til hjemmebrug. Efter at have givet informeret skriftligt samtykke vil patienter blive randomiseret til enten at modtage oxycodon, hydromorfon eller kodein til analgesi til hjemmebrug ved hjælp af et fast 1:1:1 tildelingsforhold produceret af en computerbaseret tilfældig talgenerator. Blokstørrelser på 6 vil blive brugt for at sikre lige fordeling til hver gruppe. MSH apotek vil forberede undersøgelseslægemidler i uigennemsigtige hætteglas med identiske etiketter baseret på et randomiseringsskema leveret af forsøgsmetodologen. De uigennemsigtige hætteglas vil blive inkluderet i forseglede, sekventielt nummererede undersøgelsespakker, som vil blive erstattet, efterhånden som de bruges. For at undgå potentiel patientudvælgelse og allokeringsbias vil alle læger, sygeplejersker, RA'er og patienter blive blindet over for randomiseringsplanen. Undersøgelsesundersøgere vil få tilladelse til at fjerne blindningen af ​​undersøgelsesmedicinen i tilfælde af allergisk reaktion bestående af udslæt og/eller kompromittering af luftvejene.

Hver forskningspakke, der skal udleveres til patienter ved udskrivelse af ED, vil indeholde 3 medicinhætteglas og medicininstruktioner som nedenfor:

1. Acetaminophen 500 mg Instruktion: Tag 1 - 2 tabletter gennem munden hver 8. time efter behov for smerte.
2. Polyethylenglycol 3350 (PEG) 17 g poser Instruktioner: Opløses i 120 til 240 ml (4 til 8 ounce) drik og drik. Brug én pose dagligt efter behov for at forhindre forstoppelse, hvis du tager opioidundersøgelseslægemidlet.
3. Blindet opioidundersøgelsesmedicin i et uigennemsigtigt hætteglas (5 mg morfinækvivalente tabletter af enten kodein, oxycodon eller hydromorfon) Kodein: 30 mg tabletter Oxycodon: 5 mg tabletter Hydromorfon: 1 mg tabletter Instruktion: Tag 1 tablet hver 4. time efter behov for moderat til stærke smerter, hvis du fortsætter med at have smerter på trods af at du tager acetaminophen.

Forskningspakken vil blive opbevaret i det aflåste narkoskab i den ambulante behandlingsvurdering, der er på ED i en æske mærket "Studiemedicin". På ethvert givet tidspunkt vil 3 pakker blive vedligeholdt, og temperaturen i dette skab vil blive overvåget af undersøgelsens RA. Rumtemperaturloggene vil blive vedligeholdt på daglig basis med et kalibreret termometer. Nøglen til dette skab opbevares af den vagthavende sygeplejerske i dette område.

Når en patient er randomiseret, vil lægen bestille en undersøgelsesmedicinpakke med en papirbestilling til ordination af undersøgelseslægemidlet (designet og leveret af MSH apotek). Sygeplejersken i det ambulante plejeområde vil fjerne denne pakke fra skabet, logge dens fjernelse på et undersøgelsesspecifikt narkotiske ark til opgørelse i ED. Som med ethvert andet narkotikum, der opbevares i ED, vil undersøgelsespakkerne blive talt dagligt ved dagens slutning i henhold til narkotiske regler.

RA vil registrere patientens navn, MRN og andre oplysninger på etiketten, der udleveres med undersøgelsesmedicin (følg mærkningskravene). RA vil informere patienten om medicininstruktioner, mulige bivirkninger og medicinafstemningsprocedurer.

Uddannet forskningspersonale vil indsamle demografiske og kliniske parametre (sygehistorie, fysiske undersøgelsesfund, diagnostiske tests, ED-håndtering) fra patienten og fra papir- og elektroniske diagrammer ved hjælp af et standardiseret dataindsamlingsværktøj.

Udskrivningsinstruktioner vil blive læst af den behandlende læge. Patienterne vil få udleveret en udskrevet kopi af udskrivningsinstruktionerne. RA vil diskutere hver af de medikamenter, der gives til patienten, og læse de specifikke instruktioner og potentielle bivirkninger for hver medicin. RA vil også instruere patienten i, hvordan medicindagbogen skal udfyldes. Før ED-udskrivning planlægger RA den telefoniske opfølgningsvurdering og administrerer BPI. Patienterne vil få udleveret en forudadresseret kuvert til at returnere undersøgelsesmedicin og den udfyldte medicindagbog til forskerholdet ved undersøgelsens afslutning. På tidspunktet for udskrivelsen vil der blive aftalt et tidspunkt, hvor en kurer kan hente ubrugt undersøgelsesmedicin fra deres hjem. Kuverten underskrives af patienten ved forsendelse og underskrives af studiekoordinatoren eller apoteket ved modtagelse. Patienten vil også have mulighed for at medbringe deres ubrugte undersøgelsesmedicin til deres planlagte MSH-frakturklinik, hvis det er relevant, hvor RA vil møde dem for at afstemme undersøgelsesmedicinen.

Patienterne vil blive kontaktet telefonisk af en RA for at gennemføre opfølgende vurderinger 72 timer efter det første ED-besøg. For at vurdere patienternes overholdelse af udskrivningsinstruktioner vil de blive bedt om at udfylde en medicindagbog, der består af spørgsmål, som tager mindre end 1 minut at udfylde dagligt. Hvis telefonkontakt ikke lykkes på den første dag af planlagt opfølgning, vil deltagerne blive efterladt en besked for at minde dem om det planlagte telefoninterview. Hvis telefonopfølgning ikke lykkes den første dag i planlagt opfølgning, vil der blive forsøgt på 2. og 3. dag. Hvis der ikke tages kontakt inden for en 3 dages tidsramme, vil patienterne blive betragtet som tabt til opfølgning, og deres data vil blive udelukket fra yderligere analyse.

Resultatmål Det primære resultat af denne undersøgelse vil være forskelle i smertens sværhedsgrad 3 dage efter ED-udskrivning som målt ved Brief Pain Inventory (BPI). BPI er den bedste måde at måle forskelle i smertens sværhedsgrad i kliniske forsøg. Den måler smertens sværhedsgrad ved at bruge den gennemsnitlige score på 4 spørgsmål (værste smerte, mindst smerte, gennemsnitlig smerte og nuværende smerte) på en numerisk vurderingsskala (0-10).

Sekundære resultater vil omfatte forskelle i funktionelle resultater, brug af analgetika, bivirkninger og uønskede hændelser. Deltageres funktionelle resultater vil blive vurderet ved hjælp af BPI - interferensspørgsmål. Analgetikabrug vil blive kvantificeret i pilleantal indsamlet fra både telefonopfølgningsundersøgelser samt på Medicindagbøgerne. Bivirkninger vil blive målt ved hjælp af en modificeret version af The Numerical Opioid Side Effect (NOSE) Assessment Tool under telefonopfølgningen, og uønskede hændelser defineres som fald, uplanlagte besøg hos en sundhedsplejerske (tilbagevendende ED-besøg, familielæge, gåtur -i klinik), allergisk reaktion, overdosis og død.

Dataanalyser Data vil blive indtastet direkte i en undersøgelsesspecifik Microsoft Excel-database (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Beskrivende statistik vil blive opsummeret ved hjælp af middel med standardafvigelser (SD), medianer med interkvartilintervaller (IQR) eller frekvenser med 95 % konfidensintervaller (CI'er), hvor det er relevant. Undersøgelsesdesignet antager tre arme (kodein, oxycodon og hydromorfon), derfor vil den 2-halede alfa blive sat til 0,025 for at justere for den øgede risiko for type I fejl med 3 parvise sammenligninger. Der vil blive udført en intention-to-treat-analyse. For at teste for parvis lighed mellem grupper, vil en 1-vejs ANOVA blive anvendt. Proportionale forskelle vil blive vurderet ved hjælp af Pearson chi-square-statistik. Manglende datapunkter vil blive udelukket fra analysen.

Forudsat en gennemsnitlig (SD) ændring i smertescore mellem grupper på 2,2 (3,0), en mindste klinisk vigtig forskel på Brief Pain Inventory på 2,0, en 2-tailed alfa på 0,025 for at justere for 3 parvise sammenligninger og en beta på 0,20, efterforskerne anslår, at der vil være behov for 47 patienter pr. gruppe (N=141). For at tage højde for potentielle tab ved opfølgning vil efterforskerne øge stikprøvestørrelsen med 25 % pr. gruppe, hvilket resulterer i en endelig stikprøvestørrelse på 177 patienter (59 pr. gruppe).