Enkelt injektion adduktor kanalblok vs kateter til total knæarthroplastik

Formål

For at afgøre, om enkelt skud adduktorkanal nerveblokke med intravenøs dexamethason er non-inferior til kontinuerlig adduktorkanal blokade.

Hypoteser

Brugen af ​​adduktorkanalens nerveblok med intravenøs dexamethason vil ikke være ringere end kontinuerlig adduktorkanalblokade for opioidbehov 24 timer efter operationen.

En enkelt injektion adduktorkanalblok uden dexamethason vil have det største opioidforbrug. Dexamethason- og katetergrupperne vil være overlegne i forhold til enkeltinjektion alene med hensyn til 12 og 48 timers opioidforbrug, liggetid, brug af anti-emetika, smertescore og restitutionskvalitet.

Begrundelse

Total knæarthroplastik er en meget almindeligt udført operation i Nordamerika, med en høj tilbøjelighed til postoperativ smerte. Utilstrækkelig analgesi begrænser den funktionelle restitution og fører til forsinkelser i hospitalsudskrivningen som følge af dårlig mobilitet. Effektiv analgesi muliggør tidligere mobilisering og forbedret postoperativ restitution, hvor et multimodalt regime er den ideelle metode til at opnå dette.

I øjeblikket leveres et multimodalt regime til patienter: intraoperativt med en neuraksial teknik (spinalbedøvelse), sammen med kirurgen infiltreret lokalbedøvelse ved operationens afslutning og derefter postoperativt ved hjælp af systemiske opioider via patientstyret analgesi (PCA). Opioider har mange bivirkninger, herunder kvalme og opkastning, sedation, respirationsdepression og urinretention. Disse fører alle til forsinkelse i ambulation og restitution.

Mange centre inkorporerer nu perifere nerveblokke som en del af det multimodale analgetiske regime, hvor kontinuerlig femoral nerveblokade almindeligvis anvendes til analgesi. Dette reducerer mængden af ​​postoperativt opioid, der bruges, men har den ulempe, at det forårsager quadriceps muskelsvaghed, hvilket fører til en øget risiko for fald og forsinket ambulation. Af denne grund har der været en stigning i brugen af ​​adduktorkanalblokken, en nerveblokering af den distale femoralnerve på midten af ​​lårets niveau, som har vist sig at bevare quadriceps-funktionen bedre end en femoralnerveblokade, mens den stadig at sikre nedsat opioidbrug. Til dato har ingen undersøgelser sammenlignet enkelt skud adduktorkanalblokade med kontinuerlig adduktorkanalblokade, men begge har vist sig at være sammenlignelige med femoral nerveblokade, mens de mindsker sandsynligheden for quadriceps muskelsvaghed.

Ud over dette er det blevet vist, at tilsætning af dexamethason, administreret via den intravenøse eller perineurale vej til perifer nerveblokade, forlænger varigheden af ​​analgesien. Perineural administration af dexamethason er en off-label anvendelse, og der er også en teoretisk risiko for neurotoksicitet fra selve dexamethason. De hidtidige resultater indikerer, at effektiviteten af ​​dexamethason administreret intravenøst ​​er ikke ringere end perineural injektion. Begge veje forlænger den analgetiske fordel ved perifere nerveblokke med tilsvarende reduktioner i opioidbehov.

Opioid PCA er den mest almindeligt anvendte modalitet til postoperativ analgesi efter total knæarthroplastik. Oplysningerne fra denne undersøgelse vil gøre det muligt at fastslå den bedste metode til at give patienterne god funktionel restitution, samtidig med at opioidbivirkninger minimeres.

Mål

Det primære formål med denne undersøgelse er at sammenligne effektiviteten af ​​nerveblokader i adduktorkanalen med og uden intravenøs dexamethason og kontinuerlig adduktorkanalblokade med et kateter for at fastslå kumulativt opioidforbrug postoperativt. Konkret søger forsøget at besvare, om adduktorkanalblokken med dexamethason ikke klarer sig dårligere (ikke-inferiør) end et kontinuerligt kateter.

De sekundære mål er at sammenligne kvaliteten af ​​bedøvelsesrestitution ved hjælp af QoR-40-spørgeskemaet administreret 48 timer postoperativt, smertescore, varighed af hospitalsophold, komplikationer af nerveblokade, forekomst af kateterforskydning og opioidbivirkninger (kvalme/opkastning) med de forskellige teknikker.

Forskningsmetoder

Prøvedesign

Dette vil være et randomiseret kontrolleret, ikke-blindet, non-inferioritetsforsøg, der involverer patienter, der får primært unilateral total knæarthroplastik. Der er tre arme: enkelt injektion af adduktorkanalen (basislinjekontrol), enkeltinjektion af adduktorkanalen plus dexamethason (testintervention) og adduktorkanalkateter (aktiv kontrol).

Indstilling

Dette vil være et enkelt-center forsøg på UBC Hospital (UBCH).

B. Randomisering

Før operationen åbnes en forseglet umærket uigennemsigtig konvolut for hver patient, der har givet samtykke til, for at bestemme den analgesimodalitet, som patienten vil modtage. Patienterne vil enten modtage en adduktorkanalblok postoperativt, en adduktorkanalblokering postoperativt sammen med intravenøs dexamethason, eller få lagt et adduktorkanalkateter postoperativt til kontinuerlig adduktorkanalblokade.

D. Dataindsamling

Demografiske data, herunder patientens alder, køn, højde, vægt, BMI og medicin, inklusive analgetika, komorbiditeter og American Society of Anesthesia (ASA) klassificering vil blive bestemt ud fra anæstesijournalen.

Numerical Rating Scale (NRS) smertescore fra 0-10 såvel som kumulativt opioidforbrug i orale morfinækvivalenter vil blive bestemt på fastsatte tidspunkter på 12, 24, 48 timer. Dataene vil blive bestemt ud fra patientens smerteflowskema og medicinadministrationsjournal (MAR), som er en del af standardkortlægningen, der findes på hospitalsafdelingen. Opioiddata fra PCA vil blive hentet fra hospitalets database, som elektronisk logger brugen. Patientens diagram vil også blive brugt til at notere brugen af ​​antiemetisk medicin. Efter 48 timer vil alle deltagere blive forsynet med et QoR-40 spørgeskema, et valideret spørgeskema på 40 punkter om kvaliteten af ​​restitution fra anæstesi. Udskrivelsestidspunktet vil blive registreret fra hospitalets database.

Komplikationer fra adduktorkanalkatetre vil blive registreret, såsom kateterforskydning og infektion på stedet. For patienter, der ikke er i stand til at gennemføre undersøgelsen, vil årsagen blive noteret, og data vil blive inkluderet i en intention to treat-analyse.

E. Statistisk Analyse

Prøvestørrelse:

Efterforskerne har ikke institutionelle data for standardafvigelse (SD) af morfinækvivalent forbrug til primær total knæarthroplastik. Baseret på tidligere undersøgelser er standardafvigelsen af ​​morfinækvivalentforbruget ved 24 timer estimeret til at være 20 mg IV. Vi anser en reduktion på 10 mg for at være klinisk relevant på dette tidspunkt og sætter den derfor som non-inferiority margin. Brug af følgende online lommeregner: https://www.sealedenvelope.com/power/continuous-noninferior/ baseret på en potens på 80 % og signifikansniveau på 5 %, er antallet af patienter, der kræves pr. gruppe, 50. Målet er at rekruttere 60 patienter pr. gruppe for at tage højde for potentielle frafald.