Værdien af ​​sundhedsforsikring: Et felteksperiment i Indien

Undersøgelsen måler virkningen af ​​sygeforsikring på sundhedsudnyttelse, sundhedsudgifter, ikke-medicinsk forbrug og økonomisk adfærd hos deltagerhusholdninger. Undersøgelsen består af en evaluering, der involverer husstande i to indiske distrikter i Karnataka - Mysore og Gulbarga. For at måle effekten blev husstande randomiseret i en af ​​tre behandlingsgrupper og en kontrolgruppe, der ikke modtog nogen intervention. Sammenligning af husholdningers helbred og økonomiske status på tværs af kontrol- og behandlingsgrupperne vil identificere virkningen af ​​RSBY-dækningen.

INNOVATIVE ASPEKTER AF UNDERSØGELSEN

Undersøgelsen har en række innovative funktioner, der adskiller den fra tidligere sygesikringsundersøgelser.

Spillovers fra forsikring: Undersøgelsen forsøger at estimere virkningen af ​​økonomiske og sundhedsmæssige afsmitninger fra forsikring. For eksempel kan formel sygesikring fortrænge uformelle sygeforsikringer. Efterforskerne studerer sådanne afsmitninger ved at randomisere landsbyer til forskellige brøkfordelinger af husstande for at studere våben. Varierende fraktioneret tildelinger til hver undersøgelsesgruppe på tværs af landsbyer giver dem mulighed for tilfældigt at variere andelen af ​​husstande i hver landsby, der har forsikring. Dette giver igen forskellige afsmitninger på tværs af landsbyer, som efterforskerne estimerer ved hjælp af viden om brøkfordelingen i hver landsby.

Kognitive virkninger af sygdom og forsikring: Efterforskerne studerer de kognitive fordele ved sygeforsikring og bedre sundhed. Nyere forskning tyder på, at økonomiske chok, måske fordi de forårsager stress, reducerer individers kognitive kapacitet. Dette fører igen til dårlig økonomisk beslutningstagning og måske fattigdomsfælder. Efterforskerne undersøger, om den samme logik gør sig gældende for sundhedschok, og om sygesikringen afhjælper negative kognitive effekter forbundet med sygdom.

Intra-husstandsfordeling af ydelser: Efterforskerne undersøger effekten af ​​sygeforsikring på fordelingen af ​​ressourcer i familien. Ved at ignorere, at sygeforsikringsprodukter ofte er designet til en husstand snarere end til en enkeltperson (i deres tilfælde med et loft på husstandsniveau), mangler eksisterende undersøgelser potentielt vigtige fordelingseffekter. Efterforskerne tester også, om sundhedsforsikring er mere tilbøjelig til at gavne kvinder og børn, når den er gratis i forhold til, hvornår husstande beslutter at købe den. En sådan adfærd kan opstå, fordi husstandens villighed til at betale for sygeforsikring og for sundhedspleje kan variere afhængigt af sundhedstilstanden for de forskellige medlemmer af en husstand. Denne undersøgelses teoretiske ramme er baseret på den kollektive model for husstandsbeslutningstagning, som giver efterforskerne mulighed for at modellere, hvordan en politik påvirker fordelingen af ​​ressourcer inden for en husstand og trivslen hos forskellige husstandsmedlemmer.

STUDERE DESIGN

Studiested: Undersøgelsen vil blive udført i 2 distrikter i staten Karnataka - Mysore og Gulbarga. Studiestederne blev bestemt ud fra følgende kriterier. For det første, fordi behandlingsgruppen skal modtage en RSBY-forsikringsplan, valgte efterforskerne distrikter, hvor RSBY-ordningen allerede er blevet udrullet. Dette sikrer, at der er et lokalt forsikringsselskab, der er i stand til at give RSBY-dækning og hospitaler den infrastruktur, der kræves til at behandle betaling fra RSBY-forsikringskort. For det andet, fordi begrænset hospitalsudbud kan underminere værdien af ​​forsikring, valgte efterforskerne distrikter med betydelige bynære regioner. Bynære områder er tilstrækkeligt udviklede til, at de har et tilstrækkeligt antal sekundære og tertiære hospitaler og et transportnetværk til at give patienter adgang. Undersøgelsen vil udelukkende finde sted i bynære regioner i hvert distrikt. For det tredje, fordi undersøgelsesdeltagerne er trukket fra den midterste og øvre tercil af aktivfordelingen, valgte efterforskerne distrikter, hvor ikke mere end 50 % af befolkningen (26 % i Mysore, 48 % i Gulbarga) er på statens BPL eller National Rural Employment Guarantee Act (NREGA) liste, som primært omfatter personer fra den nederste del af landets indkomstfordeling. At undgå de fattigste distrikter sikrer et rimeligt udbytte af støtteberettigede husstande pr. distrikt. Til sidst valgte efterforskerne en stat, hvor den lokale regering tilbød et væsentligt samarbejde med deres undersøgelse. Arbejdsministeren og den administrerende direktør for det lokale RSBY-program i Karnataka er begejstrede for undersøgelsen. Deres håb er at lære om, hvad der virker i RSBY, og hvad der ikke gør, så de kan forbedre programmet fremover.

Detaljeret beskrivelse af intervention: Efter basisundersøgelsen blev omkring 11.000 husstande i 2 distrikter (Mysore og Gulbarga) randomiseret til enten at være i kontrolgruppen (ingen intervention) eller en af ​​tre behandlingsgrupper. Målet var at kvantificere, hvordan RSBY-programmet gavner sundheden og reducerer fattigdom. Forskelle i udfaldet mellem behandlings- og kontrolgruppen over tid måler sygesikringens årsagseffekt på helbredsmæssige og økonomiske udfald.

Eksperimentel tildelingsproces: Forsøgspersonerne blev randomiseret til de fire undersøgelsesgrupper ved hjælp af en to-trins matchet randomiseringsproces. Først matchede efterforskerne landsbyer baseret på kriterier såsom landsbybefolkning og randomiserede derefter matchede landsbyer til forskellige fraktionerede tildelinger til hver undersøgelsesarm. For det andet matchede efterforskerne husstande i landsbyen baseret på en række sundhedsmæssige og økonomiske mål og randomiserede derefter matchede husstande til forskellige arme baseret på den fraktionelle allokering tildelt den landsby i første fase.

Den første fase var beregnet til at give efterforskerne mulighed for at måle afsmittende virkninger af forsikring. Den anden fase var beregnet til at øge magten. Matchning af husstande baseret på karakteristika før randomisering øger undersøgelsens statistiske styrke, fordi det øger den statistiske lighed mellem husholdninger i en gruppe ud over det fra selve randomiseringen. Det gør prøven endnu mere konservativ med hensyn til effekt end antydet af effektberegninger.

DATAKILDER Undersøgelserne er designet til at indsamle information om ikke kun, hvordan bevisadgang til forsikring påvirker husholdningernes helbred og økonomiske status, men også om, hvordan husstande interagerer med RSBY. Efterforskerne vil måle sundhedsrelateret adfærd, sundhedsudnyttelse samt husholdningernes forbrug og økonomi, herunder omkostningerne ved alternative finansieringsmetoder, der er tilgængelige for husholdningerne. Efterforskerne vil bruge disse resultater til at informere om det fremtidige design af RSBY-udvidelsen og til at påvirke udformningen af ​​andre sygeforsikringsordninger. Undersøgelsen vil indhente data fra husstandsundersøgelser, særlige undersøgelser efter alvorlige helbredshændelser og data om forsikringsskader. Spørgeskemaer indeholdende antropometriske sundhedsmålinger såsom højde, vægt, blodtryk, hudfold, lungefunktion vil også blive administreret. Før enhver dataindsamling blev (og vil blive) indhentet informeret samtykke fra alle deltagere i fremtidige undersøgelser.

Øvelse med husstandslister: Efterforskerne identificerede og rekrutterede først husstande fra udvalgte landsbyer til at deltage i undersøgelsen. For at identificere disse husstande brugte deres undersøgelsespartner, Center for Mikrofinansiering (CMF), metoden "deltagende landdistriktsvurdering" til at gennemføre en huslisteøvelse (et socialt kort) med beboere i landsbyen. Dette kort identificerede husstandsnavne, lokationer og aktiver. Husstande i både behandlings- og kontrolgrupper blev derefter udvalgt på baggrund af to kriterier, som er diskuteret i afsnittet 'Kvalifikationskriterier'.

Husstandsundersøgelser: Der vil blive udført adskillige undersøgelser på hver husstand, herunder en baseline-undersøgelse, årlig undersøgelse, etnografisk undersøgelse og undersøgelse efter helbredsbegivenheder. Hver undersøgelse indeholder et fælles sæt kernespørgsmål om beskæftigelsesstatus, indkomst, sundhedsudnyttelse (indlæggelse og ambulant), sundhedsudgifter (indlæggelse og ambulant), sundhedstilstand (symptomer og aktiviteter i dagliglivet (ADL'er)), ikke-medicinsk forbrug, produktiv og ambulant ikke-produktive aktiver, låntagning og opsparing og andre investeringer, herunder uddannelse. Derudover indeholdt baseline-undersøgelsen spørgsmål om husstandsdemografi, og både baseline- og årlige undersøgelser vil spørge om viden om og holdning til sundhedsvæsenet og faciliteterne. Passende spørgsmål er blevet trukket fra adskillige indiske undersøgelser (f.eks. NSS socioøkonomiske undersøgelser og forbrugsundersøgelser og National Family Health and District Level Household undersøgelser) sammen med tidligere internationale sygeforsikringseksperimenter. Hvert af disse spørgeskemaer er tidligere blevet pilottestet. Post Health Event Survey er en innovativ, højfrekvent undersøgelsesmetodologi designet til at fange hospitalsindlæggelsesdata mere effektivt. Et incitament på Rs. Der vil blive givet 50 kontanter for at tilskynde husstande til at samarbejde med hver undersøgelse.

Administrative kravdata fra RSBY-servere: Så vidt det er muligt, vil efterforskerne få adgang til data om krav indgivet af husholdninger og betalt af forsikringsselskabet, udførte procedurer og dato og placering af disse procedurer. Disse data er kun tilgængelige for husstande i behandlingsgruppen. Forholdet mellem indgivne skader og udbetalte skader er et mål for den effektive "dosering" af forsikringen, der leveres til behandlingsgruppen.

POWER BEREGNINGER Efterforskerne drev den eksisterende undersøgelse for at sikre, at de kunne detektere en 0,1 standardafvigelse (25 %) ændring i det primære resultat, hospitalsindlæggelse og en 1/3 standardafvigelse (26,5 %) ændring i sekundært resultat, økonomisk status som fuldmagt ved et sammensat mål for aktivniveauer hentet fra den indiske nationale stikprøveundersøgelse (NSS). Efterforskerne polstrede også prøven for at tillade 10% slid. De krævede strømberegninger har hver gruppe omkring 2.250 husstande. Kravet om store stikprøvestørrelser er primært drevet af sjældenheden af ​​hospitalsindlæggelsen, omkring 2,5 pr. 100 personer om året i Karnataka.

Fordi efterforskerne fordoblede størrelsen af ​​den første behandlingsgruppe for at tage højde for dens centralitet i deres analyse, er stikprøvestørrelsen 11.250 husstande (5 x 2.250), omkring 56.000 mennesker, trukket ligeligt fra Gulbarga- og Mysore-distrikterne. Efterforskerne mener, at deres stikprøve gør undersøgelsen til det næststørste sygeforsikringseksperiment, der nogensinde er udført, og det største er Seguro Popular-undersøgelsen i 2009.

DATASTYRING Studiedesignet vil generere et longitudinelt datasæt af behandlings- og kontrolgruppehusstande. Der vil være mindst to bølger af data - en baseline og en opfølgende årlig undersøgelse. Derudover vil de husstande, der oplever mindst én alvorlig sundhedshændelse, blive fanget i et separat datasæt fra Post Health Event Survey. Denne longitudinelle ramme vil give efterforskerne mulighed for at måle effekten af ​​RSBY på de resultater, der er nævnt i specifikke mål. Randomisering af husholdninger til behandlings- og kontrolgrupper eliminerer risikoen for husstandsspecifikke forvirrende effekter på resultater. Brugen af ​​en basisundersøgelse minimerer risikoen for tidsvarierende forstyrrelser, der er almindelige på tværs af husstande, og forbedrer præcisionen. Regression og statistisk analyse vil blive brugt til at analysere dataene.

Data vil blive gemt i krypterede filer, som kun centrale forskningsteammedlemmer har adgang til. Personligt identificerende oplysninger vil blive fjernet fuldstændigt fra datasættet før analyse.