De waarde van ziektekostenverzekering: een veldexperiment in India

De studie meet de impact van de zorgverzekering op het zorggebruik, de zorguitgaven, niet-medische consumptie en het financiële gedrag van deelnemende huishoudens. De studie bestaat uit een evaluatie van huishoudens in twee Indiase districten van Karnataka - Mysore en Gulbarga. Om de impact te meten, werden huishoudens gerandomiseerd in een van de drie behandelingsgroepen en een controlegroep die geen interventie ontving. Het vergelijken van de gezondheid en financiële status van huishoudens tussen de controle- en behandelingsgroepen zal de impact van de RSBY-dekking identificeren.

INNOVATIEVE ASPECTEN VAN DE STUDIE

Het onderzoek heeft een aantal vernieuwende kenmerken die het onderscheiden van eerdere zorgverzekeringsonderzoeken.

Overloopeffecten van verzekeringen: de studie probeert de impact van financiële en gezondheidsoverloopeffecten van verzekeringen in te schatten. Een formele ziektekostenverzekering kan bijvoorbeeld de informele ziektekostenverzekering verdringen. De onderzoekers bestuderen dergelijke overloopeffecten door dorpen willekeurig toe te wijzen aan verschillende fractionele toewijzingen van huishoudens om wapens te bestuderen. Door fractionele toewijzingen aan elke studiegroep in verschillende dorpen te laten variëren, kunnen ze willekeurig de fractie huishoudens in elk dorp variëren die een verzekering heeft. Dit levert op zijn beurt verschillende overloopeffecten op over dorpen die de onderzoekers schatten met behulp van kennis van de fractionele toewijzing in elk dorp.

Cognitieve effecten van ziekte en verzekering: de onderzoekers bestuderen de cognitieve voordelen van een ziektekostenverzekering en een betere gezondheid. Recent onderzoek suggereert dat economische schokken, misschien omdat ze stress veroorzaken, de cognitieve capaciteit van individuen verminderen. Dit leidt op zijn beurt tot slechte economische besluitvorming en misschien tot armoedevallen. De onderzoekers onderzoeken of dezelfde logica van toepassing is op gezondheidsschokken en of een ziektekostenverzekering de negatieve cognitieve effecten van ziekte verzacht.

Verdeling van uitkeringen binnen het huishouden: de onderzoekers onderzoeken het effect van de ziektekostenverzekering op de verdeling van middelen binnen het gezin. Door te negeren dat zorgverzekeringsproducten vaak zijn ontworpen voor een huishouden in plaats van voor een individu (in hun geval met een plafond op huishoudniveau), missen bestaande studies mogelijk belangrijke verdelingseffecten. De onderzoekers testen ook of de kans groter is dat een ziektekostenverzekering vrouwen en kinderen ten goede komt wanneer deze gratis wordt verstrekt dan wanneer huishoudens besluiten deze aan te schaffen. Dergelijk gedrag kan ontstaan ​​doordat de betalingsbereidheid van huishoudens voor ziektekostenverzekering en voor gezondheidszorg kan verschillen afhankelijk van de gezondheidstoestand van de verschillende leden van een huishouden. Het theoretisch kader van deze studie is gebaseerd op het collectieve model van besluitvorming door huishoudens, waarmee de onderzoekers kunnen modelleren hoe een beleid de verdeling van middelen binnen een huishouden en het welzijn van verschillende gezinsleden beïnvloedt.

STUDIE ONTWERP

Studielocatie: De studie zal worden uitgevoerd in 2 districten in de staat Karnataka - Mysore en Gulbarga. De onderzoekslocaties zijn bepaald op basis van de volgende criteria. Ten eerste, omdat de behandelingsgroep een RSBY-verzekeringsplan moet ontvangen, hebben de onderzoekers districten geselecteerd waar het RSBY-schema al is uitgerold. Dit zorgt ervoor dat er een lokale verzekeringsmaatschappij is die RSBY-dekking kan bieden en dat ziekenhuizen de infrastructuur hebben die nodig is om betalingen van RSBY-verzekeringskaarten te verwerken. Ten tweede, omdat een beperkt ziekenhuisaanbod de waarde van verzekeringen kan ondermijnen, selecteerden de onderzoekers districten met substantiële peri-urbane regio's. Peri-urbane gebieden zijn voldoende ontwikkeld om voldoende secundaire en tertiaire ziekenhuizen en een transportnetwerk te hebben om toegang voor patiënten mogelijk te maken. Het onderzoek vindt uitsluitend plaats in peri-urbane regio's van elk district. Ten derde, omdat de deelnemers aan de studie afkomstig zijn uit het middelste en bovenste tertiel van de vermogensverdeling, selecteerden de onderzoekers districten waarin niet meer dan 50% van de bevolking (26% in Mysore, 48% in Gulbarga) op de BPL of National van de staat staat. Lijst van de Rural Employment Guarantee Act (NREGA), die voornamelijk bestaat uit personen uit de onderste regionen van de inkomensverdeling van het land. Het mijden van de armste wijken zorgt voor een redelijk rendement aan in aanmerking komende huishoudens per wijk. Ten slotte kozen de onderzoekers een staat waarin de lokale overheid substantiële medewerking bood aan hun onderzoek. De minister van Arbeid en de algemeen directeur van het lokale RSBY-programma in Karnataka zijn enthousiast over het onderzoek. Ze hopen te leren wat werkt in RSBY en wat niet, zodat ze het programma in de toekomst kunnen verbeteren.

Gedetailleerde beschrijving van de interventie: Na het basisonderzoek werden ongeveer 11.000 huishoudens in 2 districten (Mysore en Gulbarga) gerandomiseerd om ofwel in de controlegroep (geen interventie) ofwel in een van de drie behandelingsgroepen te zitten. Het doel was om te kwantificeren hoe het RSBY-programma de gezondheid ten goede komt en armoede vermindert. Verschillen in de uitkomsten tussen de behandelings- en controlegroepen in de loop van de tijd meten het causale effect van een ziektekostenverzekering op de gezondheids- en financiële uitkomsten.

Experimenteel toewijzingsproces: proefpersonen werden gerandomiseerd naar de vier studiegroepen met behulp van een gematcht randomisatieproces in twee fasen. Eerst koppelden de onderzoekers dorpen op basis van criteria zoals dorpsbevolking en vervolgens gerandomiseerde gematchte dorpen met verschillende fractionele toewijzingen aan elke studiearm. Ten tweede koppelden de onderzoekers huishoudens binnen het dorp aan elkaar op basis van een reeks gezondheids- en financiële maatstaven en vervolgens willekeurig verdeelde gematchte huishoudens over verschillende takken op basis van de fractionele toewijzing die in de eerste fase aan dat dorp was toegewezen.

De eerste fase was bedoeld om de onderzoekers in staat te stellen de overloopeffecten van verzekeringen te meten. De tweede trap was bedoeld om het vermogen te vergroten. Het matchen van huishoudens op basis van kenmerken vóór randomisatie verhoogt de statistische kracht van het onderzoek omdat het de statistische gelijkenis van huishoudens in een groep vergroot die verder gaat dan die van randomisatie zelf. Het maakt de steekproef zelfs conservatiever met betrekking tot vermogen dan geïmpliceerd door vermogensberekeningen.

GEGEVENSBRONNEN De enquêtes zijn ontworpen om niet alleen informatie te verzamelen over hoe het bewijzen van toegang tot verzekeringen de gezondheid en financiële positie van huishoudens beïnvloedt, maar ook over hoe huishoudens omgaan met RSBY. De onderzoekers zullen gezondheidsgerelateerd gedrag, het gebruik van gezondheidszorg en de consumptie en financiën van huishoudens meten, inclusief de kosten van alternatieve financieringsmethoden die beschikbaar zijn voor huishoudens. De onderzoekers zullen deze resultaten gebruiken om het toekomstige ontwerp van RSBY-uitbreiding te informeren en om het ontwerp van andere ziektekostenverzekeringen te beïnvloeden. De studie zal gegevens verkrijgen uit enquêtes onder huishoudens, speciale enquêtes naar aanleiding van ernstige gezondheidsgebeurtenissen en gegevens over verzekeringsclaims. Vragenlijsten met antropometrische gezondheidsmetingen zoals lengte, gewicht, bloeddruk, huidplooi, longfunctie worden ook afgenomen. Voordat gegevens werden verzameld, werd (en zal) geïnformeerde toestemming worden gevraagd aan alle deelnemers aan toekomstige enquêtes.

Oefening op het inventariseren van huishoudens: de onderzoekers identificeerden en rekruteerden eerst huishoudens uit geselecteerde dorpen om deel te nemen aan het onderzoek. Om deze huishoudens te identificeren, gebruikte hun onderzoekspartner, het Centrum voor Microfinanciering (CMF), de "participerende plattelandsbeoordeling"-methode om een ​​inventarisatie van huizen (een sociale kaart) uit te voeren met de bewoners van het dorp. Deze kaart identificeerde bekende namen, locaties en activa. Huishoudens in zowel de behandelings- als de controlegroep werden vervolgens geselecteerd op basis van twee criteria die worden besproken in de paragraaf 'Geschiktheidscriteria'.

Enquêtes onder huishoudens: er zullen verschillende enquêtes worden gehouden bij elk huishouden, waaronder een baseline-enquête, een jaarlijkse enquête, een etnografische enquête en een post-gezondheidsgebeurtenis-enquête. Elke enquête bevat een gemeenschappelijke reeks kernvragen over arbeidsstatus, inkomen, gezondheidsgebruik (intramuraal en poliklinisch), gezondheidsuitgaven (intramuraal en ambulant), gezondheidsstatus (symptomen en activiteiten van het dagelijks leven (ADL's)), niet-medische consumptie, productieve en niet-productieve activa, lenen en sparen en andere investeringen, inclusief onderwijs. Daarnaast bevatte de basisenquête vragen over de demografische gegevens van huishoudens en zowel in de basisenquête als in de jaarlijkse enquêtes wordt gevraagd naar kennis van en houding ten opzichte van het gezondheidszorgsysteem en de voorzieningen. Er zijn passende vragen getrokken uit verschillende Indiase enquêtes (bijv. de sociaaleconomische en consumptie-enquêtes van de NSS en de National Family Health en District Level Household-enquêtes), samen met eerdere experimenten met internationale ziektekostenverzekeringen. Elk van deze vragenlijsten is eerder in een pilot getest. De Post Health Event Survey is een innovatieve, hoogfrequente enquêtemethodologie die is ontworpen om ziekenhuisopnamegegevens efficiënter vast te leggen. Een stimulans van Rs. Er zal 50 contant geld worden verstrekt om huishoudens aan te moedigen mee te werken aan elk onderzoek.

Administratieve claimgegevens van RSBY-servers: Voor zover mogelijk zullen de onderzoekers toegang krijgen tot gegevens over claims ingediend door huishoudens en betaald door de verzekeringsmaatschappij, uitgevoerde procedures en datum en locatie van die procedures. Deze gegevens zijn alleen beschikbaar voor huishoudens in de behandelgroep. De verhouding tussen ingediende claims en betaalde claims is een maatstaf voor de effectieve "dosering" van de verzekering die aan de behandelingsgroep wordt verstrekt.

POWER-BEREKENINGEN De onderzoekers hebben de bestaande studie gepowerd om ervoor te zorgen dat ze een verandering van 0,1 standaarddeviatie (25%) konden detecteren in de primaire uitkomst, ziekenhuisopname, en een verandering van 1/3 standaarddeviatie (26,5%) in de secundaire uitkomst, financiële status als proxied door een samengestelde maatstaf van activaniveaus, ontleend aan de Indian National Sample Survey (NSS)-enquête. De onderzoekers hebben het monster ook opgevuld om 10% slijtage mogelijk te maken. De benodigde vermogensberekeningen hebben per groep ongeveer 2.250 huishoudens. De vereiste grote steekproefomvang wordt voornamelijk gedreven door de zeldzaamheid van de ziekenhuisopname, ongeveer 2,5 per 100 personen per jaar in Karnataka.

Omdat de onderzoekers de grootte van de eerste behandelingsgroep verdubbelden om rekening te houden met de centrale plaats in hun analyse, is de steekproefomvang 11.250 huishoudens (5 x 2.250), ongeveer 56.000 mensen, gelijkelijk afkomstig uit de districten Gulbarga en Mysore. De onderzoekers zijn van mening dat hun steekproef de studie tot het op een na grootste experiment met een ziektekostenverzekering ooit maakt, met als grootste de Seguro Popular-studie uit 2009.

GEGEVENSBEHEER Het onderzoeksontwerp zal een longitudinale dataset genereren van huishoudens met behandelings- en controlegroepen. Er zullen ten minste twee gegevensgolven zijn: een basisonderzoek en een jaarlijks vervolgonderzoek. Bovendien zullen de huishoudens die ten minste één ernstige gezondheidsgebeurtenis meemaken, worden vastgelegd in een aparte dataset van de Post Health Event Survey. Dit longitudinale raamwerk stelt de onderzoekers in staat om het effect van RSBY op de resultaten genoemd in specifieke doelen te meten. Randomisatie van huishoudens naar de behandelings- en controlegroepen elimineert het risico van huishoudenspecifieke verstorende effecten op uitkomsten. Het gebruik van een basisonderzoek minimaliseert het risico van in de tijd variërende confounders die veel voorkomen in huishoudens, en verbetert de precisie. Regressie en statistische analyse zullen worden gebruikt om de gegevens te analyseren.

Gegevens worden opgeslagen in gecodeerde bestanden waartoe alleen de belangrijkste leden van het onderzoeksteam toegang hebben. Persoonlijk identificeerbare informatie wordt vóór analyse volledig losgekoppeld van de dataset.