Point-of-care behandling af koagulopati ved lungetransplantation

Introduktion og projektbeskrivelse:

Primær graftdysfunktion (PGD) hos lungetransplanterede patienter beskrives som akut lungeskade, der opstår tidligt i lungetransplantation (i de første 72 timer) (1, 2), nogle gange omtalt som iskæmi - reperfusionsskade (1). Det er karakteriseret ved ikke-kardialt lungeødem og diffus alveolær skade. Klinisk viser det sig ved varierende grader af hypoxæmi, sammen med diffuse infiltrater i lungens røntgen. Der er flere teorier, der forsøger at forklare årsagen til PGD. En række faktorer såsom kold organiskæmi, mekanisk irritation under organreperfusion, immunologiske, inflammatoriske, mikrobiologiske faktorer og mange andre forbundet med lungetransplantation (2, 3) kan spille en rolle. Afhængigt af sværhedsgraden af ​​de kliniske symptomer og sværhedsgraden af ​​røntgenfundene ifølge International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) er der tre typer PGD. Forekomsten af ​​PGD i sin værste form (grad 3) i den tidlige post-transplantationsperiode rapporteres at være til stede hos op til 30 % og mellem 10-25 % inden for 24-72 timer efter organreperfusion. Lettere former for PGD (1. og 2. grad) forekommer meget hyppigere (2,3). Lunge påvirket af PGD er karakteristisk ødematøse, og gasudvekslingen er væsentligt forringet på grund af beskadigelse af karrenes endotelbarriereintegritet og lungevævets epitelbarriere. Tilstedeværelsen af ​​PGD øger markant sygeligheden og dødeligheden af ​​patienter og forlænger den tid, der bruges i invasiv mekanisk ventilation, forlænger generelt tiden tilbragt på intensiv afdeling og er en væsentlig risikofaktor for udvikling af kronisk afstødning af den transplanterede lunge (2, 3).

Lungetransplantation er et krævende kirurgisk indgreb, der ofte er forbundet med udvikling af koagulopati og betydelig blødning, især når ekstrakorporal membraniltning (ECMO) anvendes perioperativt, hvilket praktisk taget anvendes i de fleste tilfælde. Blodtab erstattes af administration af krystalloide og kolloide opløsninger for at opretholde normovolæmi og ved administration af FFP, som også bruges til at behandle koagulopati, på trods af at det internationale normaliserede forhold (INR) af blodplasma er 1,5-1,6. Disse præparater administreres efter anæstesiologens erfaring og praktisk talt blindt". Imidlertid kan deres administration hos patienter, der er signifikant immunkompromitteret, betyde en risiko for immunmodulering og dermed en forringelse af PGD. Derudover er administration af blodplasma generelt forbundet med højere morbiditet og mortalitet hos patienter (1).

På den anden side resulterede point-of-care (POC)-monitorering af hæmokoagulationstilstanden ved hjælp af rotationel tromboelastometri (ROTEM) og efterfølgende målrettet koagulopatibehandling i den perioperative periode og traumatisk livstruende blødning i nedsat blødningsintensitet og forbrug af transfusionsprodukter, og dette tilgang førte til en reduktion i morbiditet og dødelighed for disse patienter (2,3).

Metoder til evaluering af primær hæmostase såsom PFA 200 (blodpladefunktionsanalysator) og aggregometri-Multiplate kan også bruges som POC-metoder på operationsstuen, især til diagnosticering af koagulopati, der ledsager brugen af ​​ECMO, især til diagnosticering af von Willebrands sygdom (PFA 200) eller til diagnosticering af trombocytopati (Multiplate) (1-4).

Alle metoder ROTEM, PFA 200 og Multiplate bruges til at forudsige blødninger ved hjertekirurgi og levertransplantation, og målrettet terapi baseret på deres resultater er forbundet med en reduktion i blodtransfusion (FFP, blodplader, erytrocytter), reduceret blødning og reduceret morbiditet og dødelighed (5-7).

Derfor kan det med rimelighed antages, at en lignende positiv fordel ved denne POC-tilgang kan forventes selv hos patienter, der gennemgår lungetransplantation.

I denne prospektive kontrollerede randomiserede undersøgelse af 120 lungetransplantationspatienter ønsker efterforskerne at sammenligne forekomsten af ​​PGD mellem en gruppe patienter behandlet med standard ,,blinde" tilgang og en ,,ny" POC-tilgang. Forskere antager, at i en gruppe, hvor diagnose og behandling af koagulopati og blødning vil blive styret baseret på resultaterne af ROTEM, PFA 200 og Multiplate testene, vil koagelstyrken blive øget, og dette vil føre til reduceret perioperativt blodtab, reduceret administration af infusionsopløsninger og FFP, og dette vil efterfølgende føre til reduceret forekomst af PGD.

Hypotese:

Point-of-care tilgang til diagnosticering af perioperativ koagulopati med ROTEM, PFA 200 og Multiplate og dens efterfølgende målrettede terapi vil forbedre blodprop og dermed reducere blodtab, væskeinfusion, blodtransfusion og efterfølgende forekomsten af ​​PGD.

Metode:

Patienter, der gennemgår bilateral lungetransplantation (120 patienter) vil blive randomiseret i 2 grupper ved hjælp af computerstyret generator af tilfældige tal. Studieprotokollen vil blive registreret i Clinical Research Database og et klinisk forsøgsnummer (CTN) vil blive indhentet, og der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienter før lungetransplantation.

Den første gruppe af eksisterende standardbehandling" - tilgangen til blødende patient vil være baseret på klinisk erfaring fra anæstesilægen, hvilket praktisk talt betyder administration af krystalloider, kolloider (hydroxyethylstivelse eller gelatine), frisk frosset plasma og erytrocytter for at genoprette normovolæmi og blodplader, fibrinogen, prothrombin kompleks koncentrat, von Willebrand faktor, tranexamsyre, alle produkter giver ,,blindt" når det kommer til diagnose og behandling af koagulopati.

Den anden gruppe af ,,point-of-care" tilgang til diagnosticering og behandling af perioperativ blødning og koagulopati vil blive udført på grundlag af resultaterne af POC metoderne ROTEM, PFA 200 og Multiplate (prothrombin kompleks koncentrat, fibrinogen, blodplader) , von Willebrand-faktor, tranexamsyre). En opløsning af 5 % albumin og erytrocytter (for at holde hæmoglobinniveauet over 100 g/l, da det er afgørende for normal primær hæmostase) vil blive brugt til at opretholde normal cirkulationsvolumen og til at kompensere for perioperativt blodtab.

Blodprøver vil blive opnået og analyseret af ROTEM, PFA 200 og Multiplate, såvel som niveauet og funktionen af ​​von Willebrand faktor (multimers assay, ristocetin cofactor og kollagen binding assay) vil blive udført hos alle patienter:

1. før lungetransplantation, ved patientens ankomst til hospitalet før operationen (som kontrol)
2. efter lungetransplantation, under indlæggelse af patient på postoperativ intensiv afdeling
3. i ,,POC"-gruppen også på operationsstuen (ROTEM, Multiplate og PFA 200) under operationen

PGD-scoren vil blive evalueret postoperativt og på følgende måde: sværhedsgraden af ​​PGD er defineret i fire grader og evalueres ved hjælp af partielt arterielt ilttryk (PaO2) og inspireret fraktion af iltforhold (FiO2) og samtidig evaluering af røntgen fund af lungerne så hurtigt som muligt efter reperfusion (tid 0) og efter 48 og 72 timer efter lungereperfusion.

• Grad 0 - PaO2/FiO2-forhold af enhver værdi, men ingen lungeødem på røntgen af ​​thorax
• Grad 1 - PaO2/FiO2 > 300 og tilstedeværelse af lungeødem på røntgen af ​​thorax
• Grad 2 - PaO2/FiO2 200 - 300 og tilstedeværelse af lungeødem på røntgen af ​​thorax
• Grad 3 - PaO2/FiO2 < 200 og tilstedeværelse af lungeødem på røntgen af ​​thorax eller patienter med behov for postoperativ ECMO-støtte eller nitrogenoxidbehandling

For at udelukke den mulige trombotiske komplikation af nogen af ​​disse tilgange, vil hver patient blive ultralydsscreenet for venøs trombose 72 timer postoperativt (vena poplitea, vena femoralis, vena jugularis og vena subclavia bilat), og trombotiske komplikationer vil sammenlignes mellem grupperne.

Også andre parametre vil blive sammenlignet mellem grupperne:

• koagulationsstyrke og hel koagulationsprofil før og efter operation ved hjælp af ROTEM, PFA 200 og Multiplate og evaluering af det funktionelle niveau af von Willebrand faktor. Korrelation af koagulationsprofil med blodtab på operationsstuen og postoperativt blodtab vil også blive vurderet.
• mængden af ​​perioperativt blodtab på operationsstuen ved slutningen af ​​operationen og 24 timer efter operationen (blodtab vil måles som mængden af ​​blod i sugebeholderen på operationsstuen og som mængden af ​​blod i thoraxdrænet på intensivafdelingen postoperativt)
• antal transfusionsprodukter indgivet på operationsstuen og på postoperativ intensivafdeling
• varighed af invasiv og ikke-invasiv mekanisk ventilation og tid til ekstubation (timer), varighed af ophold på den postoperative ICU og generelt på hospitalet før udskrivelse til hjemmet (dage)
• sygelighed af patienter (SOFA-score ved 24, 48 og 72 timer efter lungetransplantation), sygelighed og mortalitet blandt patienter i 30, 90 og 365 dage
• forekomst af lungetransplantatafstødning under hele indlæggelsesperioden

Tidsplan: 4 år I løbet af den 3-årige periode vil der blive foretaget rekruttering af patienter, og i det 4. år vil data blive analyseret og publiceret i værdifulde tidsskrifter.

Efterforskere forventer et lavere forbrug af blodtransfusionsprodukter og infusionsopløsninger i POC-gruppen.

I tilfælde af lavere PGD-incidens i POC-gruppen forventer efterforskerne kortere tid med mekanisk ventilation, en kortere indlæggelsesperiode på den postoperative ICU og på hospitalet generelt og en lavere forekomst af pulmonal graftafstødning.

Efterforskere forventer lavere morbiditet og dødelighed hos patienter i POC-gruppen.

Efterforskere mener også, at POC-tilgangen vil reducere de samlede hospitalsindlæggelsesomkostninger.