Tværsektoriel rehabilitering af patienter med lungekræft

Tværsektoriel rehabilitering af patienter med lungekræft - En klynge randomiseret kontrolleret undersøgelse

Baggrund På nuværende tidspunkt diagnosticeres ca. 4.700 patienter med lungekræft årligt i Danmark, med ligelig fordeling mellem mænd og kvinder (1). Gennemsnitsalderen på diagnosetidspunktet er 69 år, og størstedelen af ​​patienterne er rygere eller tidligere rygere, med en høj forekomst af alders- og rygerelaterede følgesygdomme (2). Lungekræft opdeles i småcellet lungekræft (SCLC) og ikke-småcellet lungekræft (NSCLC). Patienter med meget små tumorer tilbydes operation. Ellers består behandling af lokaliseret sygdom af systemisk behandling i kombination med strålebehandling (1). Patienter med dissemineret sygdom behandles primært med palliativ kemoterapi, målrettet behandling eller immunterapi (2).

Standardprogrammet i 2024 for rehabilitering og palliation af patienter med kræft i Danmark er en landsdækkende, tværfaglig tilgang, der definerer sygehus, kommunes og almen praksiss roller og ansvar (3). På sygehuset informeres patienterne om eventuel genoptræning og henvises til kommunerne. Det sker gennem en "behovsvurdering". Der skal tilbydes en behovsvurdering i begyndelsen af ​​behandlingen, ved afslutningen og under opfølgningen, samt når der er ændringer i behandling eller sygdomsstatus. Dette for at sikre, at alle patienter tilbydes en evaluering af aktuelle udfordringer og behov for støtte til at opretholde eller genoprette dagligdagen (3).

Kontinuitet i pleje på tværs af sektorer er en stor udfordring for sundhedssystemerne. Dette påvirker patienter med kroniske lidelser, såsom cancer (4). Det er svært at motivere patienter med lungekræft til genoptræning og motion, selvom de ofte har mange fysiske udfordringer (1), flere følgesygdomme og samtidige symptomer (3). Både patienter med lungekræft behandlet med en helbredende hensigt og patienter med fremskreden sygdom kan opleve træthed, åndenød, smerter, hoste, depression, vægttab og nedsat muskelstyrke. Patienter undgår ofte adfærd, der producerer symptomer og opretholder et inaktivt mønster, der forværrer disse symptomer (1).

En dansk undersøgelse, der omfatter over 3.000 patienter med kræft, viser, at 58 % af patienterne havde behov for støtte fra kommunen. Derudover rapporterer 74 % af patienterne om ubehag, der i væsentlig grad påvirker deres dagligdag på grund af kræften og/eller behandlingen (5). Undersøgelsen peger også på, at mange kræftpatienter ikke er informeret om genoptræning. Konkret rapporterer 52 % af patienterne, at en sundhedsprofessionel ikke har drøftet, hvordan deres praktiserende læge kan hjælpe dem med deres kræftrelaterede behov, og 40 % fortæller, at de ikke er blevet informeret om den støtte, der findes fra kommunen (5). Data fra Onkologisk Afdeling, Herlev og Gentofte Hospitals journalsystem viser således, at kun 16 % af patienter med lungekræft startede genoptræning i 2022. Så der ser ud til at være et stort kommunikationsgab mellem sektorerne i det danske sundhedsvæsen.

Der er udviklet forskellige shared care-modeller inden for kræftområdet, primært involveret i den praktiserende læge (praktiserende læge) og onkologen (6). Tværfaglige videokonsultationer er en metode til at forbedre sammenhængen og koordineringen af ​​behandlingen af ​​patienter med kræft. At se hinanden er afgørende for at opbygge og etablere professionelle relationer og kan opnås gennem video (7). I en dansk undersøgelse, hvor patienterne deltog i en videokonsultation med praktiserende læge og onkologen, gav 90 % af de inkluderede patienter udtryk for, at det var en fordel at have begge læger til stede (7). Desuden har undersøgelser fremhævet, hvordan videokonsultationer kan bidrage til effektiv og inkluderende kommunikation og facilitere en følelse af tryghed, tillid og relationsopbygning, selvom man sidder fra hinanden (8).

Hypotese og mål Vi antager, at mange patienter med lungekræft har udækkede rehabiliteringsbehov, og at en tidlig videokonference med patient, specialsygeplejerske og koordinator fra kommunen - den tidlige kontaktkonference - vil øge procentdelen af ​​patienter, der tager imod genoptræning.

Formålet er at undersøge, om interventionen "tidlig kontaktkonference" letter accept og start af deltagelse i kommunal genoptræning hos patienter med NSCLC i systemisk cancerbehandling.

Forskningsspørgsmål

Primært resultat:

• Vil en "tidlig kontaktkonference" med primærsektoren øge antallet af patienter med NSCLC, der starter genoptræning i kommunen?

Sekundære resultater:

• Vil en "tidlig kontaktkonference" bidrage til, at flere patienter fastholder den kommunale genoptræning?
• Vil livskvalitet og fysiske funktioner øges hos patienter, der modtager genoptræning, sammenlignet med patienter, der ikke kommer til genoptræning?
• Vil en "tidlig kontaktkonference" mindske antallet og varigheden af ​​indlæggelser? Vores definition af opretholdelse af rehabilitering: patienten deltager i tre eller flere aftaler eller ≥ 50 % af den planlagte intervention.

Design Et cluster randomiseret kontrolleret forsøg (RCT). 13 kommuner fra Region Hovedstaden har sagt ja til at deltage i RCT. Tre kommuner har takket nej. De tretten kommuner vil blive randomiseret til at være enten indsats- eller kontrolkommuner. Randomiseringen af ​​kommunerne vil blive stratificeret efter kommunens socioøkonomiske status og efter antallet af patienter klinikken modtager fra den enkelte kommune.

Metoder Befolkning Deltagere i dette projekt er mænd og kvinder ≥ 18 år, som modtager førstelinjes systemisk behandling for NSCLC på Onkologisk Afdeling, Herlev og Gentofte Hospital. Kun patienter, der ikke kan tale, forstå og/eller læse dansk, eller som vurderes at være kognitivt/psykologisk uegnede til at give samtykke til at deltage i projektet, vil blive udelukket. Patienter, der er bosat i en ikke-deltagende kommune, vil ligeledes blive udelukket. Årsagen til at udelukke patienter vil blive registreret.

Rekruttering af deltagere Behandlingsforløbet for patienter med lungekræft starter med, at patienten kommer til lægekonsultation i klinikken, hvor behandlingsplanen gennemgås. På 2. dagen kommer patienten til første konsultation hos sygeplejersken, hvor der følges op på onkologens konsultation. På 3. dagen starter patienten behandling (kemoterapi og/eller immunterapi).

Støtteberettigede deltagere til projektet identificeres af sygeplejersker i lungekræftteamet på Onkologisk Afdeling, Herlev og Gentofte sygehus og orienteres om projektet ved første sygeplejerskesamtale på 2. dagen. Hvis patienten accepterer at deltage i projektet, underskriver patienten en samtykkeerklæring. Hvis patienten ønsker at have en længere betænkningstid vedrørende deltagelse, vil patienten blive spurgt igen ved næste besøg i klinikken (dvs. 3. dagen før patienten starter første systemiske behandling). Det informerede samtykke er givet i bilag 1.

Indsats De deltagende kommuner er randomiseret på forhånd. Dermed ved sygeplejersken på forhånd, hvilken gruppe patienten tilhører.

Interventionsgruppe Undersøgelse af gennemførligheden af ​​genoptræningsinitiering ved videokonference med patienten og relevante sundhedspersoner fra sygehus og kommune. Indsatsen vil fokusere på at skabe tidlig kontakt til primærsektoren. Telefonkonferencen vil blive planlagt, når patienten er på sygehuset til anden systemisk behandling, eller så tæt på denne behandling som muligt (2-6 uger fra første systemiske behandling). Der sendes en skriftlig status til den praktiserende læge efter videokonferencen, således at både sygehus, kommune og praktiserende læge har den nyeste viden om patientens almene tilstand. Hvis patienten ikke har rehabiliteringsbehov på telefonmødet, ringer koordinatoren fra kommunen 4-5 uger senere til patienten for at følge op og tjekke, om patienternes behov for rehabilitering har ændret sig.

Kontrolgruppe Patienterne vil få en behovsvurdering med sygeplejersken fra klinikken på deres anden dag i klinikken, det vil sige dagen før deres første systemiske behandling.

Dataindsamling

Følgende data vil blive indsamlet fra begge grupper:

Fysisk funktion og livskvalitet vil blive målt ved baseline, 1 måned, 3 måneder og 6 måneder efter påbegyndelse af systemisk behandling. De fysiske test vil blive udført af sygeplejerskerne i klinikken. Fysisk funktion vil blive målt med 30-sekunders stolestandstest (30s-CST) (9) og håndgrebsstyrketest (10). Håndgrebsstyrketesten vil kun blive udført ved baseline. Den Europæiske Organisation for Forskning og Behandling af Kræft (EORTC) QLQ-C30 vil blive brugt til at måle QoL (11). Data om deltagernes kræftspecifikke og generelle helbredstilstand (alder, køn, komorbiditet, kræftstadie, behandlingsformål, type systemisk behandling, Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG PS)) vil blive indhentet fra den elektroniske journal. Patienten skal udfylde et kort spørgeskema om levestatus og uddannelsesniveau ved baseline-testen. Patientens vægt vil blive registreret ved hver af de fire testsessioner. Indlæggelser under behandlingen vil også blive registreret.

(Se figur 1)

Primært endepunkt:

Det primære endepunkt er antallet af patienter, der kommer til genoptræning én eller flere gange.

Sekundære endepunkter:

• Antallet af henvisninger til kommunal genoptræning. Andelen af ​​patienter, der modtager en henvisning, vil blive sammenlignet mellem kommunerne i indsatsgruppen og kontrolgruppen
• Tilstedeværelse og efterlevelse af genoptræning vil blive indhentet fra de kommunale journaler
• Ændringer i QoL og 30s-CST inden for grupper og mellem grupper
• Antal og varighed af indlæggelser inden for grupper og mellem grupper
• Ændringer i vægt inden for grupper og mellem grupper

EORTC QLQ-C30 Vurder livskvalitet (QoL) (11). EORTC QLQ-C30 indeholder 30 spørgsmål og er designet specifikt til at vurdere QoL for patienter med cancer. Den er oversat og valideret til over 100 sprog, herunder dansk, - og er meget brugt (11).

30-sekunders stolestandstest 30-sekunders stolestandstesten (30s-CTS) måler, hvor mange gange en person kan rejse sig fra en stol på 30 sekunder. Ændringerne i 30s-CST vil blive sammenlignet mellem interventions- og kontrolgrupperne. Formålet med testen er at undersøge styrken og funktionen af ​​underekstremiteten. Denne test er valid og pålidelig til at vurdere underekstremitetsstyrke og funktion hos raske ældre voksne (12). Testresultatet anses for at give udtryk for funktionel uafhængighed. Nedsat styrke er en forudsigelse for fald (12).

Håndgrebsstyrketesten Håndgrebsstyrketesten (HST) måler den fysiske funktion af overkroppen og vil blive målt ved hjælp af et håndholdt dynamometer. Det bedste af tre forsøg udført med den dominerende hånd vil blive brugt som testresultat. Håndgrebsstyrken er uafhængigt forbundet med funktionel kapacitet, QoL og overlevelse hos patienter med fremskreden cancer (13).

Stikprøvestørrelse og effektberegning Stikprøvestørrelsesberegningen er baseret på, at 16 % af lungekræftpatienterne deltager i en rehabiliteringsindsats efter udskrivelse fra hospitalet. I dette randomiserede klyngeforsøg forventer vi en stigning til 32 % i interventionsgruppen og antager et gennemsnit på 10 deltagere i hver klynge (kommune), idet vi accepterer en variation på klyngestørrelsen på 0,5. En korrelation på 0,1 (rho) inden for klynger forventes og med en potens på 80% (beta) og signifikansniveau på 0,05 (alfa) er der behov for fem klynger i hver gruppe med 50 deltagere. Inkludering af 65 deltagere i hver gruppe vil tillade et frafald på 20 %.

Statistiske analyser Andelen af ​​henvisninger og andelen af ​​patienter, der deltager i og afslutter genoptræning i de to grupper, vil blive sammenlignet med χ2-testen. Baseline-karakteristika vil blive præsenteret som medianer og interkvartilintervaller (IQR'er) for kvantitative variable og som tal og procenter for kategoriske variable. Data om fysiske test vil blive præsenteret som gennemsnit og standardafvigelse (SD) eller medianer og IQR'er, alt efter hvad der er relevant. Alle tests vil være tosidede og udføres på et signifikansniveau på 0,05.

Gennemførlighed Fra den elektroniske journal ved vi, hvor mange nye patienter med NSCLC, der hvert år starter systemisk behandling på Onkologisk Afdeling, Herlev og Gentofte Hospital. Vi ved, hvor mange patienter vi kan undtage at modtage fra hver deltagende kommune. Baseret på disse tal, undtager vi at inkludere det ønskede antal på 130 deltagere (65 i hver gruppe) om cirka 1½-2 år.

Tværsektorielt samarbejde I denne klynge RCT er det tværsektorielle samarbejde nøglen til at gøre interventionen til en succes. Hvis interventionen ikke giver mening for begge sektorer, så vil den ikke gøre en forskel for patienterne. Derfor sker planlægningen af ​​indsatsen i tæt samarbejde mellem sektorerne. Ved at have to repræsentanter fra kommunerne i projektgruppen håber vi at kunne tage hensyn til alles behov og tidsplaner.

Etiske overvejelser Projektbeskrivelsen er indsendt til Den Videnskabsetiske Komité og vurderes som ikke anmeldelsespligtig (vedr. F-24037191). Alle personoplysninger vil blive holdt strengt fortrolige i en REDCap-database, der er tilknyttet forskningsprojektet og i overensstemmelse med reglerne i den generelle databeskyttelsesforordning (GDPR) (EU) 2016/679 og dansk databeskyttelseslov (Databeskyttelsesloven). Forsøget er registreret på "Region Hovedstadens Videnscenter for Dataanmeldelser". Alle potentielle deltagere vil få fuld og fyldestgørende mundtlig og skriftlig information om projektet og vil have ret til at stille spørgsmål om undersøgelsen. Hver patient vil blive informeret om deres personlige rettigheder, når de går ind i undersøgelsen. Det understreges, at deltagelse i undersøgelsen er frivillig, og at eventuelle inkluderede patienter til enhver tid kan aflyse deltagelse i undersøgelsen.

Relevans og perspektiv Interventionen er implementerbar i klinikken og kan anvendes til patienter med anden kræftdiagnose. Det kan også være et relevant værktøj i andre kursusprogrammer for kronisk sygdom (f.eks. diabetes, hjerte-kar-sygdomme), fordi henvisningen til kommunen er ens.

Formidling Undersøgelsens resultater vil blive præsenteret i et peer reviewed tidsskrift og på lokale, nationale og internationale konferencer. Resultaterne vil også blive delt med sundhedsprofessionelle fra begge sektorer i Region Hovedstaden gennem dialogmøder. En mødeform, der allerede er etableret mellem Onkologisk Afdeling, Herlev og Gentofte Hospital og kommunerne. De praktiserende læger vil også blive inviteret.