Volle Dosis Heparin Vs. Prophylaktische oder intermediäre Heparindosis bei COVID-19-Hochrisikopatienten

Es gibt klinische Daten, die die Beobachtung stützen, dass hospitalisierte, akut erkrankte medizinische Patienten mit schwerer viraler Pneumonitis/akutem Atemnotsyndrom (ARDS), wie z. insbesondere Lungenembolie (LE) – mit einer Gesamtinzidenz von VTE von 44 % bei ARDS in Verbindung mit einer H1N1-Pneumonie. Multizentrische Studien aus China berichten, dass Schlüsselmarker für Entzündungen und/oder Koagulopathien mit Morbidität und erhöhter Mortalität bei COVID-19-Patienten assoziiert sind. Erhöhte D-Dimer-Spiegel (die manchmal mehr als das 4- oder 6-fache der Obergrenze des Normalwerts [ULN] betragen) sind stark mit der Mortalität bei Patienten mit schwerer COVID-19-Erkrankung verbunden. Jüngste Daten zeigen auch, dass die Sterblichkeit bei COVID-19-Patienten bei Patienten mit erhöhten Troponin-T (TnT)-Spiegeln deutlich höher ist als bei Patienten mit normalen TnT-Spiegeln. Kürzlich wurde eine Kohorte von 81 Patienten, bei denen eine schwere COVID-19-Pneumonie diagnostiziert wurde, retrospektiv ausgewertet und eine VTE-Inzidenz der unteren Extremitäten von 25 % (20/81) und eine Sterblichkeit von 40 % (8/20) bei Vorliegen einer VTE gemeldet. Berichtete über einen Fall von bilateraler Lungenembolie bei einer 75-jährigen Frau, bei der schweres COVID-19 diagnostiziert wurde, ohne prädisponierende Risikofaktoren und einen negativen US der unteren Extremität. Schließlich wurde die Verwendung von Tissue Plasminogen Activator (tPA) bei der Behandlung von COVID-19-assoziiertem ARDS untersucht und von vielversprechenden, aber vorübergehenden Ergebnissen in Bezug auf die Verbesserung der Lungenfunktion berichtet. Es scheint, dass entweder die SARS-CoV2-Infektion selbst einen hyperkoagulierbaren Zustand induziert, möglicherweise durch hypofibrinolytische Mechanismen, oder der Zytokinsturm bei COVID-19-Patienten mit schwerer Erkrankung einen prothrombotischen Zustand induziert, der zu einer klinischen Verschlechterung, Hypoxie und hämodynamischen Instabilität als Folge einer Thromboembolie führt Phänomene und möglicherweise kardiale Ischämie. Vorläufige Daten des Northwell Health System, das eine der größten Populationen von hospitalisierten COVID-19-Patienten in den USA hat, zeigen eine Positivitätsrate für tiefe Venenthrombose (TVT) von 40 % der COVID-19-Patienten, die mit Doppler-Kompressions-Ultraschall untersucht wurden die unteren Extremitäten.

Heparin hat neben seiner gerinnungshemmenden Wirkung nachweislich entzündungshemmende und immunmodulatorische Eigenschaften, die bei Sepsis eine positive Rolle spielen könnten. Darüber hinaus gibt es In-vitro-Beweise dafür, dass die großen negativ geladenen sulfatierten Glykosaminoglykane von unfraktioniertem Heparin unabhängig von ACE2 als alternativer Ligand für den SARS-CoV2-Rezeptor fungieren können. Ob diese In-vitro-Beweise die Rolle eines schützenden oder schädlichen Mechanismus bei einer COVID-19-Infektion unterstützen, ist nicht bekannt. Ein früher Bericht über den empirischen Einsatz von unfraktioniertem Heparin (UFH) in Behandlungsdosis bei ARDS einer anderen Virusfamilie, Influenza H1N1, zeigte jedoch, dass H1N1-ARDS-Patienten unter systemischer Antikoagulation 33-mal weniger VTE-Ereignisse hatten als Patienten, die mit prophylaktischen UFH-Dosen behandelt wurden / Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (LMWH). Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Therapie mit prophylaktischen bis mittleren Dosen des niedermolekularen Hormons Enoxaparin (30 mg bis 60 mg QD) bei schweren hospitalisierten COVID-19-Patienten mit einem SIC-Score ≥ 4 oder D-Dimer (Dd) > 6 X ULN die Ergebnisse und die Prognose verbessert. Die Gesamtmortalität nach 28 Tagen wurde von 64,2 % auf 40,0 % bei Patienten mit einem SIC-Score ≥ 4 (p = 0,029) reduziert. und von 52,4 % bis 32,8 % bei Patienten mit einem erhöhten Dd > 6 x ULN (p = 0,017). Bemerkenswerterweise untersuchten Klok und Kollegen 184 mit COVID-19 infizierte Intensivpatienten und berichteten von einer Sterblichkeitsrate von 13 %, einer relativ hohen Inzidenz von durch CTPA oder Ultraschall bestätigten VTE-Raten (27 %) und arteriellen thrombotischen Ereignissen (3,7 %). Verwendung einer Thromboseprophylaxe in Standarddosis. Postulierte Mechanismen für die verbesserte Prognose bei der Verwendung von Behandlungsdosen von LMWH in der kranken COVID-19-Population umfassen die Verringerung des Risikos von Mikrothromben, insbesondere in den Lungengefäßen, die zu Hypoxämie, pulmonaler Vasokonstriktion und rechtsventrikulärer Dysfunktion führen können da die Verringerung des Risikos einer Progression zu einer disseminierten intravaskulären Koagulopathie als Beitrag zur hohen Sterblichkeit dieser Patienten angesehen wird.

Die optimale Dosis von Heparin (entweder LMWH oder UFH) bei hospitalisierten COVID-19-Patienten ist unbekannt, da Patienten, die eine herkömmliche prophylaktische Heparindosis (UFH oder LMWH) erhalten, wie durch internationale Leitlinien zu COVID-19-Patienten im Krankenhaus unterstützt, weiterhin einem Risiko ausgesetzt zu sein scheinen thromboembolische Ereignisse. Es gibt Daten, die eine verbesserte Wirksamkeit mit Behandlungsdosen von zweimal täglich Enoxaparin im Vergleich zu einmal täglich gewichtsangepasstem Enoxaparin für die Behandlung von VTE unterstützen, insbesondere bei großer Thrombuslast. Es gibt auch langjährige Daten, die belegen, dass Heparin in Behandlungsdosis schwere kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren kann. Unser derzeitiger Versorgungsstandard in unserem Northwell Health System mit 24 Krankenhäusern, das eine sehr große Anzahl von COVID-19-Patienten im Krankenhaus hat, ist die Verwendung von Lovenox 40 mg SQ QD für Patienten mit einem BMI < 30 und einer Kreatinin-Clearance (CrCl) > 15 ml/min. Lovenox 40 mg SQ BID für Patienten mit einem BMI > 30 und CrCl > 15 ml/min und UFH 5000E SQ BID oder TID bei Patienten mit einem CrCl < 15ml/min und BMI < 30 und UFH 7500E SQ BID oder TID mit einem CrCl < 15ml /min und BMI > 30. Große Gesundheitseinrichtungen in den USA und anderswo verfügen über Protokolle für die stationäre Thromboseprophylaxe, die von prophylaktischer bis UFH oder LMWH mit mittlerer Dosis für die Behandlung von Patienten mit COVID-19-assoziierter Koagulopathie reichen. Das Ziel dieser Studie ist es, die Hypothese zu testen, dass die Prophylaxe von schweren COVID-19-Patienten mit einer Behandlungsdosis von LMWH zu besseren thromboemboliefreien Ergebnissen und damit verbundenen Komplikationen während des Krankenhausaufenthalts führt als eine Prophylaxe mit institutioneller Standardbehandlung mit prophylaktischen bis mittleren Dosen von UFH oder LMWH.