Wirtschaftliche Ergebnisse der enteralen und parenteralen Verwendung von Protonenpumpenhemmern (PPI) auf der Intensivstation (ICU)

HINTERGRUND UND BEDEUTUNG:

Detail: Protonenpumpenhemmer (PPIs) werden häufig bei Patienten auf der Intensivstation (ICU) bei verschiedenen klinischen Erkrankungen eingesetzt, darunter akute stressbedingte gastrointestinale Blutungen (ASRGIB) und klinisch signifikante Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (UGIB). Obwohl randomisierte prospektive klinische Studien mit PPIs und anderen Wirkstoffen, die die Magensäure unterdrücken, begrenzt sind, verlangt die Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), dass Patienten bei der Aufnahme auf eine Intensivstation eine säureunterdrückende Therapie erhalten. Ärzte und Apotheker entscheiden sich bei der PPI-Verabreichung eher für den parenteralen als für den enteralen Weg, obwohl die Verabreichung in den Magen-Darm-Trakt mehrere potenzielle Vorteile bietet. Zu den Faktoren, die die enterale PPI-Verabreichung unterstützen, gehören: die Leichtigkeit, mit der PPIs als flüssige Suspension formuliert werden können, ihre hohe Bioverfügbarkeit bei gesunden Patienten, eine Wirksamkeit, die nachweislich größer ist als bei der Therapie mit intravenösen Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten (H2RA) und a niedrige Anschaffungskosten. Tatsächlich zeigen an gesunden Patienten durchgeführte Studien, dass enteral verabreichte PPI zu einer stärkeren Säuresuppression führen können als parenteral verabreichte PPI auf mg-für-mg-Basis. Eine potenzielle Einschränkung im Zusammenhang mit der Verwendung des Darms zur Verabreichung von Medikamenten an schwerkranke Patienten hängt davon ab, ob das Medikament ausreichend absorbiert wird. Wir haben an unserer Einrichtung (Lehrkrankenhaus mit 650 Betten und 54 Intensivbetten) wiederholt gezeigt, dass schwerkranke Patienten enteral verabreichte PPI ausreichend absorbieren und im Vergleich zu äquivalenten Dosen parenteral verabreichter PPI ein gleichwertiges oder besseres Säuresuppressionsprofil aufweisen. Über die Nutzungstrends und die damit verbundenen potenziellen Kosteneinsparungen beim Einsatz einer enteralen Therapie im Vergleich zur parenteralen PPI-Verabreichung auf der Intensivstation liegen nur begrenzte Informationen vor. Die orale Einnahme von Lansoprazol-Solutab auf der Intensivstation und im Krankenhaus kann zu weiteren Kosteneinsparungen führen, da die langwierige Zubereitung einfacher zu verabreichen ist als bei enteral verabreichten PPIs wie Omeprazol, Pantoprazol und Esomeprazol. Um Formulierungsentscheidungen und eine kosteneffektive Qualität der Versorgung zu unterstützen, schlagen wir daher eine reale retrospektive Studie der Korrelate und wirtschaftlichen Ergebnisse im Hinblick auf potenzielle Einsparungen bei den Arzneimittelkosten bei der Verwendung enteraler PPI einschließlich Lansoprazol Solutab im Vergleich zur parenteralen PPI-Anwendung vor innerhalb und außerhalb der Intensivstation.

FORSCHUNGSDESIGN UND -METHODEN:

Überblick: Studiendesign: Bei dieser Studie handelt es sich um eine retrospektive Überprüfung elektronischer Krankenakten aller Patienten, die über einen Zeitraum von drei Jahren von Januar 2006 bis Dezember 2008 auf Intensivstationen für Erwachsene im Nebraska Medical Center aufgenommen wurden.

Nach der Genehmigung des Investigational Review Board (IRB) wird eine computerisierte Liste aller Patienten erstellt, die im festgelegten Zeitraum auf der Intensivstation aufgenommen wurden. Mithilfe von Laborpersonal werden alle Patienten untersucht und die Daten in einer Zugangsdatenbank erfasst. Die Daten werden in unserem Ergebnislabor gesammelt, einem 400 Quadratmeter großen Raum mit 5 Computern, die mit entsprechender Software ausgestattet und mit PHAMIS, der elektronischen Krankenakte unserer Einrichtung, verbunden sind.

Themen: Einschlusskriterien: Alle Patienten über 18 Jahre, die im Zeitraum 2006–2008 (Januar 2006 bis Dezember 2008; 3-Jahres-Zeitraum) auf der Intensivstation aufgenommen wurden. Ausschlusskriterien: Patienten, die keinen Anspruch auf eine PPI haben (z. B. Überempfindlichkeit gegen einen PPI) Stichprobengröße: Wir nehmen durchschnittlich 2.500 geeignete Patienten pro Jahr auf die Intensivstation auf. Daher rechnen wir mit einer endgültigen Stichprobengröße von fast 5.000 Patienten, die uns einen aussagekräftigen Hinweis auf die tatsächliche Nutzung und Kostenschätzungen geben würde.

Verfahren: Datenerfassung: Alle Daten werden zur einfacheren Analyse in einer Zugriffsdateidatenbank gesammelt. Zu den erfassten demografischen Daten gehören: APACHE II-Score, Alter, Geschlecht, Grunderkrankung, Diagnose bei Aufnahme auf die Intensivstation und Darmfunktion, enterale und parenterale Ernährung, einschließlich vorhandener Schläuche. Darüber hinaus werden die Dauer des Krankenhausaufenthalts, der Aufenthalt auf der Intensivstation und der Tod während des Krankenhausaufenthalts erfasst. Wir werden auch die Art, den Weg, die Dauer und die Dosis der säureunterdrückenden Therapie vor, während und nach der Aufnahme auf die Intensivstation sowie Einzelheiten zu allen während des Aufenthalts auf der Intensivstation verabreichten Medikamenten aufzeichnen. Zur Unterstützung bei der Berechnung der Medikamentenkosten werden auch die mit dem PPI verbundenen Vorbereitungs- und Verabreichungszeiten erfasst durch Beobachtung von jeweils 30 Intensivaufnahmen für die enterale und parenterale PPI-Gruppe erfasst werden. Die Arzneimittelkosten basieren auf dem durchschnittlichen Großhandelspreis für Arzneimittel im Red Book 2008 und die Kosten für die Ressourcennutzung basieren auf den Abrechnungsdaten der Krankenhäuser.

Datenanalyse und Interpretation: Beschreibende Zusammenfassung: Wir werden deskriptive Statistiken in Bezug auf die Anteile der enteralen und parenteralen PPI-Verwendung (Dosis und Dauer) auf der Intensivstation und nach der Entlassung aus der Intensivstation berichten. Wir werden auch Patienten-, Krankheits- und Ressourcennutzungsmerkmale (kontinuierliche Messungen der PPI-Dosis und -Dauer sowie der mit PPI verbundenen Vorbereitungs- und Verabreichungszeit, Aufenthaltsdauer (LOS) auf der Intensivstation, außerhalb der Intensivstation und im Krankenhaus) durch die beiden PPI-Gruppen melden (enteral einschließlich Lansoprazol Solutab versus parenteral). Darüber hinaus werden wir mithilfe von Mikrokostenverfahren die wirtschaftlichen Ergebnisse schätzen, d. h. die Kosten in Dollar, die mit der Nutzung der Arzneimittelressourcen verbunden sind (PPI-Dosis und -Dauer sowie mit PPI verbundene Vorbereitungs- und Verabreichungszeit) für die beiden Gruppen. Einsparungen bei den Medikamentenkosten werden ebenfalls in Dollar berechnet, indem die Differenz zwischen parenteralen und enteralen PPI-Gruppen berechnet wird. Auch Todesfälle während des Krankenhausaufenthaltes werden gemeldet.

Die Analysen für die primären Ziele lauten wie folgt: Ziel 1: Der Anteil der PPI-Patienten, die mit parenteraler PPI und enteraler PPI begonnen wurden, wird anhand geeigneter (Chi-Quadrat- oder Fischer-exakter) Tests auf statistisch signifikante Unterschiede bei Intensivpatienten und Krankheitsmerkmalen hin verglichen. Die Verwendung der beiden PPI-Gruppen kann durch Patienten- und Krankheitsmerkmale verwechselt werden. Um diese Störfaktoren auszugleichen, wird eine multivariate Regressionsmodellierung verwendet. Wir werden eine multivariate logistische Regressionsmodellierung durchführen, um die Chancen einer enteralen gegenüber einer parenteralen PPI-Anwendung zu vergleichen. Ziel 2: Die Anzahl der Patienten (Mittelwert +/- SD), die mit parenteralen PPI begonnen wurden und die eine enterale Therapie als erste Wahl auf der Intensivstation und nach der Entlassung aus der Intensivstation erhalten könnten, wird geschätzt. Ziel 3: Einsparungen bei den Medikamentenkosten im Zusammenhang mit der Umstellung berechtigter Patienten von parenteraler auf enterale PPI-Therapie auf der Intensivstation und die Umstellung berechtigter Patienten, die nach der Entlassung aus der Intensivstation eine fortgesetzte AST von parenteraler auf enterale PPI-Therapie benötigen, werden als Mittelwert für Normalverteilung oder Median angegeben für eine schiefe Verteilung.

Die Analysen für sekundäre Ziele lauten wie folgt: Für das sekundäre Ziel 1 vergleichen wir den Anteil der Patienten, die mit enteralen und parenteralen PPIs begonnen haben, unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests oder des exakten Fisher-Tests. Für die sekundären Ziele 2 und 3 vergleichen wir den Mittelwert oder Median für Ressourcen- und Wirtschaftsergebnisvariablen zwischen den beiden PPI-Gruppen mithilfe eines unabhängigen Stichproben-T-Tests bzw. eines Wilcoxon-Rangsummentests für verzerrte Verteilungen.