Förderung der koronaren Kollateralfunktion durch Ivabradin-induzierte Bradykardie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die häufigste Todesursache in den Industrieländern. Aktuelle Therapien zur Wiederherstellung des Koronarflusses sind die perkutane Koronarintervention (PCI) oder die chirurgische Revaskularisation. Allerdings sind mit ihnen verfahrensbedingte Risiken verbunden und die Tatsache, dass das Fortschreiten der KHK nicht verhindert wird. Darüber hinaus sind bis zu einem Viertel aller CAD-Patienten für Standard-Revaskularisierungstherapien nicht geeignet. Daher besteht ein Bedarf an alternativen Therapien. Koronare Kollateralen als natürliche Bypässe sind Anastomosen ohne dazwischenliegendes Kapillarbett zwischen Abschnitten derselben Koronararterie oder zwischen verschiedenen Koronararterien. Die koronare Kollateralzirkulation ist beim Menschen weit verbreitet und bei CAD steht das Ausmaß des Kollateralflusses in direktem Zusammenhang mit der Infarktgröße, der Gesamtmortalität und der Herzmortalität. Ziel ist es daher, die Kollateralfunktion im Sinne einer prophylaktischen Myokardrettung zu fördern.

Der koronare (kollaterale) Blutfluss findet fast ausschließlich während der Diastole statt. Fluidscherstress (FSS) ist die treibende Kraft bei der Bildung, Förderung und Aufrechterhaltung von Sicherheiten (d. h. Arteriogenese). Es ist das Produkt aus Blutviskosität und Scherrate, wobei letztere die Änderung der Flüssigkeitsgeschwindigkeit zwischen verschiedenen Flüssigkeitsschichten darstellt, die mit der Flüssigkeitsgeschwindigkeit am Endothel zusammenhängt. Eine Verlängerung der Diastole durch Verringerung der Ruheherzfrequenz (RHR) ist natürlich gleichbedeutend mit einer Verlängerung der Scherspannung am Endothel. Bradykardie dürfte der Schlüsselfaktor für eine erhöhte Kollateralfunktion sein: In mehreren Tiermodellen wurde ein umgekehrter Zusammenhang zwischen Herzfrequenz und Kollateralfunktion gefunden. Wir haben diesen Befund kürzlich durch die Untersuchung von Kollateralfunktionsmessungen in normalen Koronararterien unserer Patientenpopulation bestätigt.

Die Tatsache, dass Betablocker die Kontraktilität verringern und die beta-adrenerge koronare Vasokonstriktion aufdecken, hat zur Entwicklung selektiver I(f)-Inhibitoren geführt. Bisher ist Ivabradin der einzige klinisch verfügbare spezifische Inhibitor des Schrittmacherstroms im Sinusknoten (aufgrund der Durchlässigkeit für gemischte Ionen und der Aktivierung durch Hyperpolarisation anstelle von Depolarisation, I(f) als „lustiger“ Strom bezeichnet). Es wirkt als reines Mittel zur Senkung der Herzfrequenz, ohne den Blutdruck, die Kontraktilität des Herzmuskels, die intrakardiale Überleitung oder die ventrikuläre Repolarisation zu beeinflussen. Im Gegensatz zu Betablockern oder Kalziumkanalblockern ahmt es die physiologische Bradykardie nach und ist daher für den Zweck dieser Studie geeignet. Durch die Bradykardisierung bei CAD wird die Ischämie durch eine Verringerung des myokardialen Sauerstoffbedarfs und eine Erhöhung der Sauerstoffversorgung ohne negative inotrope, koronare vasokonstriktive oder metabolische Effekte angegangen. Hinsichtlich der antianginösen Wirksamkeit erwies sich Ivabradin als ebenso wirksam wie Atenolol oder Amlodipin.