Bevordering van coronaire secundaire functie door ivabradine-geïnduceerde bradycardie bij patiënten met coronaire hartziekte

Coronaire hartziekte (CAD) is de belangrijkste doodsoorzaak in geïndustrialiseerde landen. Huidige therapieën voor herstel van coronaire stroming zijn percutane coronaire interventie (PCI) of chirurgische revascularisatie. Inherent hieraan zijn echter proceduregerelateerde risico's en het feit dat CAD-progressie niet wordt voorkomen. Bovendien is tot een vierde van alle CAD-patiënten niet vatbaar voor standaard revascularisatietherapieën. Er is dus behoefte aan alternatieve therapieën. Coronaire collateralen als natuurlijke bypasses zijn anastomosen zonder een tussenliggend capillair bed tussen delen van dezelfde kransslagader of tussen verschillende kransslagaders. De coronaire onderpandcirculatie komt veel voor bij mensen en bij CAD is de hoeveelheid onderpandstroom direct gerelateerd aan de grootte van het infarct, sterfte door alle oorzaken en hartsterfte. Het doel is dus om de collaterale functie te bevorderen in de zin van profylactische myocardiale berging.

Coronaire (collaterale) bloedstroom vindt bijna volledig plaats tijdens diastole. Fluid shear stress (FSS) is de drijvende kracht achter de vorming, bevordering en instandhouding van onderpanden (d.w.z. arteriogenese). Het is het product van de viscositeit van het bloed en de afschuifsnelheid, de laatste is de verandering van de vloeistofsnelheid tussen verschillende vloeistoflagen die verband houdt met de vloeistofsnelheid bij het endotheel. Verlenging van de diastole door verlaging van de hartslag in rust (RHR) is natuurlijk gelijk aan verlenging van schuifspanning aan het endotheel. Bradycardie is waarschijnlijk de sleutelfactor voor een verbeterde onderpandfunctie: in verschillende diermodellen werd een omgekeerde relatie tussen hartslag en onderpandfunctie gevonden. We hebben deze bevinding onlangs bevestigd door metingen van de collaterale functie in normale kransslagaders van onze patiëntenpopulatie te onderzoeken.

Het feit dat bètablokkers de contractiliteit onderdrukken en bèta-adrenerge coronaire vasoconstrictie aan het licht brengen, heeft geleid tot de ontwikkeling van selectieve I(f)-remmers. Tot op heden is ivabradine de enige klinisch verkrijgbare specifieke remmer van de pacemakerstroom in de sinuatriale knoop ("grappige" stroom genoemd vanwege de permeabiliteit voor gemengde ionen en activatie door hyperpolarisatie in plaats van depolarisatie, I(f)). Het werkt als een puur middel om de hartslag te verlagen zonder de bloeddruk, myocardiale contractiliteit, intracardiale geleiding of ventriculaire repolarisatie te beïnvloeden. In tegenstelling tot bètablokkers of calciumantagonisten bootst het fysiologische bradycardie na en is daarom geschikt voor het doel van dit onderzoek. Door bradycardisatie bij CAD wordt ischemie gericht via vermindering van de zuurstofbehoefte van het myocard en verhoging van de zuurstoftoevoer zonder negatieve inotrope, coronaire vasoconstrictieve of metabole effecten. In termen van anti-angineuze werkzaamheid is gebleken dat ivabradine even effectief is als atenolol of amlodipine.