Anastomoseninsuffizienz und verbesserte Erholungswege nach einer kolorektalen Operation (iCral2)

HINTERGRUND

Anastomoseninsuffizienz (AL) ist eine gefürchtete schwere Komplikation nach kolorektalen Operationen. Die Gesamtinzidenz von Anastomosendehiszenzen und nachfolgenden Undichtigkeiten beträgt 2 bis 7 Prozent, wenn sie von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird. Die niedrigsten Leckraten werden bei ileokolischen Anastomosen (1 bis 3 Prozent) und die höchsten bei koloanaler Anastomose (10 bis 20 Prozent) gefunden. Lecks werden in der Regel zwischen fünf und sieben Tagen nach der Operation sichtbar. Fast die Hälfte aller Leckagen treten nach der Entlassung des Patienten auf, und bis zu 12 Prozent treten nach dem postoperativen Tag (POD) 30 auf. Späte Lecks treten oft schleichend mit leichtem Fieber, verlängertem Ileus und unspezifischen Symptomen auf, die auf andere postoperative infektiöse Komplikationen zurückzuführen sind. Kleine, eingeschlossene Leckagen treten später im klinischen Verlauf auf und können durch radiologische Bildgebung schwer von postoperativen Abszessen zu unterscheiden sein, wodurch die Diagnose unsicher und zu wenig gemeldet wird.

Es gibt keine einheitliche Definition einer Anastomosendehiszenz und eines Lecks. In einer Überprüfung von 97 Studien wurden beispielsweise 56 verschiedene Definitionen einer Anastomoseninsuffizienz verwendet. Die Mehrzahl der Berichte definiert eine Anastomoseninsuffizienz anhand klinischer Anzeichen, Röntgenbefunde und intraoperativer Befunde. Zu den klinischen Symptomen gehören: Schmerzen, Fieber, Tachykardie, Bauchfellentzündung, Fäkulententleerung, Eiterentleerung. Zu den Röntgenzeichen gehören: Flüssigkeitsansammlungen, Gas enthaltende Ansammlungen. Die intraoperativen Befunde umfassen: Grobe enterische Verschüttung, Anastomosenstörung.

Risikofaktoren für eine Dehiszenz und ein Leck werden nach der Stelle der Anastomose (extraperitoneal oder intraperitoneal) klassifiziert. Eine prospektive Überprüfung von 1598 Patienten, die sich 1639 Anastomoseneingriffen wegen gutartiger oder bösartiger kolorektaler Erkrankungen unterzogen, ergab ein signifikant erhöhtes Risiko einer Anastomoseninsuffizienz bei extraperitonealen im Vergleich zu intraperitonealen Anastomosen (6,6 gegenüber 1,5 Prozent; 2,4 Prozent insgesamt).

Zu den Hauptrisikofaktoren für eine extraperitoneale AL gehören: Der Abstand der Anastomose vom Analrand (Patienten mit einer niedrigen anterioren Resektion und einer Anastomose innerhalb von 5 cm vom Analrand sind die höchste Risikogruppe für ein Anastomoseninsuffizienz), Anastomosenischämie, männlich Geschlecht, Fettleibigkeit.

Zu den Hauptrisikofaktoren für eine intraperitoneale AL gehören: Grad III bis V der American Society of Anesthesiologists (ASA), Notoperation, verlängerte Operationszeit, handgenähte ileokolische Anastomose.

Kontroverse, nicht schlüssige oder relevante negative Assoziationen zwischen den folgenden Variablen und AL wurden berichtet: Neoadjuvante Strahlentherapie, Drainagen, schützendes Stoma, handgenähte kolorektale Anastomose, laparoskopisches Verfahren, mechanische Darmvorbereitung, Ernährungszustand, perioperative Kortikosteroide.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-Programme für die kolorektale Chirurgie wurden in den letzten 20 Jahren ausgiebig untersucht. Es ist jetzt klar, dass sie eine konsistente Reduzierung der Gesamtmorbiditätsraten, der postoperativen Aufenthaltsdauer und der Kosten bieten und dass es eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen der Einhaltung von mindestens 60-70 % der Programmpunkte und diesen Ergebnissen gibt. Andererseits ist wenig bekannt über den potenziellen Nutzen von ERAS-Programmen gegenüber AL-Raten oder darüber, ob die Einhaltung bestimmter Punkte des Programms die AL-Raten senken kann.

Daher planten die Forscher diese Studie, um die AL-Raten nach kolorektalen Resektionen und ihre Wechselwirkung mit bekannten Risikofaktoren und ERAS-Programmpunkten prospektiv zu bewerten.

METHODEN

Voraussichtliche Aufnahme von Januar bis Dezember 2019 in 41 italienischen chirurgischen Zentren. Alle Patienten, die sich einer elektiven kolorektalen Operation mit Anastomose unterziehen, werden nach schriftlicher Einverständniserklärung in eine prospektive Datenbank aufgenommen. Bei einem Mittelwert von 43 Fällen/Jahr pro Zentrum wird mit insgesamt 1.750 Patienten gerechnet.

Zielparameter

1. Präoperative Risikofaktoren einer Anastomoseninsuffizienz (Alter, Geschlecht, Adipositas, Ernährungszustand, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronische Lebererkrankungen, Nierenversagen, entzündliche Darmerkrankungen, perioperative Steroidtherapie, ASS Klasse I-II vs. III)
2. Operationsparameter (Zugang, Vorgehen, Anastomosentechnik, Operationsdauer, Krankheitsstadium)
3. ERAS-Programmpunkte (Prähabilitation, Beratung, Ernährungsevaluation, Immunernährung, tiefe Venenthromboseprophylaxe, Antibiotikaprophylaxe, Darmvorbereitung, präoperative Kohlenhydratbelastung, standardisiertes Anästhesieprotokoll, restriktive i.v. Flüssigkeitsgabe, Kontrolle der Körpertemperatur, Übelkeits- und Erbrechensprophylaxe, multimodaler Ansatz zur opioidsparenden Schmerzkontrolle, restriktive Verwendung von chirurgischen Drainagen, laparoskopische Chirurgie, Entfernung der Magensonde vor Aufhebung der Anästhesie, frühzeitige Entfernung des Blasenkatheters, frühe Mobilisierung, früh orale Flüssigkeits- und feste Nahrungsaufnahme, Verwendung von Kaugummis und Abführmitteln, Einnahme von eiweißreichen Nahrungsergänzungsmitteln, Vorbereitung auf vorzeitige Entlassung, Audit).

Endpunkte

1. Anastomoseninsuffizienzrate
2. Kleinere und größere Komplikationen
3. Länge des postoperativen Krankenhausaufenthalts
4. Wiederaufnahme- und Reoperationsraten Erfasste Daten und Nachsorge Mögliche patientenspezifische und intraoperative Risikofaktoren werden erfasst: Geschlecht, Body-Mass-Index, Ernährungszustand gemäß Mini-Ernährungsassessment Kurzform, OP-Indikation (Krebs, Polypen, chronisch entzündliche Darmschleimhautentzündung). Krankheit, Divertikulose), präoperative Albuminämie, Anwendung von Steroiden, Nierenversagen und Dialyse, kardiovaskuläre oder respiratorische Erkrankungen, Klasse der American Society of AnAesthetic, Darmvorbereitung (Entscheidung durch den Operateur), Laparoskopie oder Laparotomie, Anastomosenhöhe und -technik (mechanisch oder handgenäht, intra- oder extrakorporal), Operationszeit, Vorhandensein einer Drainage und perioperative Bluttransfusion(en). In der postoperativen Phase werden die Patienten täglich vom behandelnden Chirurgen untersucht. Fieber (Kerntemperatur > 38 °C), Puls, Abdominalbeschwerden, Stuhlgang, Volumen und Form der Drainage (sofern vorhanden) werden täglich erfasst. Die Entscheidung für ergänzende Untersuchungen und Bildgebung trifft der behandelnde Operateur nach eigenen Kriterien. Die Komplikationsrate wird berechnet und bewertet, einschließlich aller Undichtigkeiten (unabhängig von der klinischen Bedeutung), Wundinfektion (gemäß den Definitionen der Centers for Disease Control and Prevention und Wundkultur), Pneumonie (klinische Symptome sowie körperliche und radiologische Untersuchungen). ), Zentralinfektion (positive Blutkultur), Harnwegsinfektion (positive Urinkultur mit Keimzahl). Die Patienten werden bis zu 6 Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus in der Ambulanz nachbeobachtet.

Hauptendpunkt ist die Anastomosendehiszenz (beabsichtigt als jede Abweichung vom geplanten postoperativen Verlauf im Zusammenhang mit der Anastomose oder das Vorhandensein von Eiter oder Darminhalt in den Abflüssen, das Vorhandensein einer Bauch- oder Beckenansammlung im Bereich der Anastomose bei einem postoperativen CT-Scan, durchgeführt bei nach Ermessen des behandelnden Chirurgen, Austritt von Kontrastmittel durch die Anastomose während des Einlaufs oder offensichtliche Anastomosendehiszenz bei einer erneuten Operation wegen postoperativer Peritonitis). Somit werden alle erkannten Lecks unabhängig von ihrer klinischen Bedeutung betrachtet. Es wird keine routinemäßige Bildgebung durchgeführt, um nach Leckagen zu suchen.

Sekundäre Endpunkte sind Morbiditäts- und Mortalitätsraten, postoperative Verweildauer, Wiederaufnahme- und Reoperationsraten.

Nach der Anonymisierung werden alle Daten jedes einzelnen Falls prospektiv von jedem lokalen Ermittler in eine geschützte webbasierte Datenbank hochgeladen. Danach werden alle Daten zur Datenanalyse in eine Tabelle (MS Excel) aufgenommen, wobei auf Diskrepanzen geprüft wird, die in enger Zusammenarbeit zwischen Chefforscher, Datenmanager und teilnehmendem Zentrum angegangen und gelöst werden.

Statistische Analyse Quantitative Werte werden als Mittelwert ± Standardabweichung, Median und Bereich ausgedrückt; kategoriale Daten mit prozentualen Häufigkeiten. Mittelwerte der Aufenthaltsdauer werden je nach Vorhandensein oder Fehlen von Fisteln unter Verwendung des zweiseitigen t-Tests nach Student (unter Berücksichtigung der Varianzheterogenität) oder mit einem nichtparametrischen Mann-Whitney-Test verglichen. Sowohl eine univariate Analyse als auch eine multivariate Analyse werden durchgeführt, um Risikofaktoren für Leckagen und allgemeine Komplikationen zu bewerten. Das Odds Ratio (OR) wird angezeigt, gefolgt von seinem 95 % Konfidenzintervall (95 % KI). Für alle statistischen Tests ist das Signifikanzniveau auf p < 0,05 festgelegt.

Statistische Auswertungen werden mit der Software STATA (Stata Corp. College Station, Texas, USA) durchgeführt.

Stichprobengröße Wenn man bedenkt, dass die Einhaltung von 70 % der Elemente eines ERAS-Programms zu einer signifikanten Verringerung chirurgischer Komplikationen nach kolorektalen Operationen führt, entspricht eine Schätzung der OR für die Einhaltung des AL- und ERAS-Programms bei 70 % der Elemente 0,55 (95 % ci 0,36–0,87); Unter der Annahme eines maximalen Fehlers von 0,04 beträgt die erforderliche Stichprobengröße n = 1.748 (ungefähr 874 Fälle pro Arm werden bei niedriger vs. hoher Einhaltung der ERAS-Programme erwartet).