Anastomotiskt läckage och förbättrade återhämtningsvägar efter kolorektal kirurgi (iCral2)

BAKGRUND

Anastomotiskt läckage (AL) är en fruktad allvarlig komplikation efter kolorektal kirurgi. Den totala förekomsten av anastomotisk dehiscens och efterföljande läckor är 2 till 7 procent när de utförs av erfarna kirurger. De lägsta läckagefrekvenserna finns med ileokoliska anastomoser (1 till 3 procent) och de högsta förekommer med coloanal anastomos (10 till 20 procent). Läckor blir vanligtvis uppenbara mellan fem och sju dagar efter operationen. Nästan hälften av alla läckor uppstår efter att patienten skrivits ut och upp till 12 procent uppstår efter postoperativ dag (POD) 30. Sena läckor uppträder ofta smygande med låggradig feber, långvarig ileus och ospecifika symtom som kan hänföras till andra postoperativa infektionskomplikationer. Små, inneslutna läckor förekommer senare i det kliniska förloppet och kan vara svåra att skilja från postoperativa abscesser genom röntgenundersökning, vilket gör diagnosen osäker och underrapporterad.

Det finns ingen enhetlig definition av en anastomotisk dehiscens och läcka. I en genomgång av 97 studier användes som exempel 56 olika definitioner av ett anastomotiskt läckage. Majoriteten av rapporterna definierar ett anastomotiskt läckage med hjälp av kliniska tecken, radiografiska fynd och intraoperativa fynd. De kliniska tecknen inkluderar: Smärta, Feber, Takykardi, Peritonit, Fekulent dränering, Purulent dränering. De radiografiska tecknen inkluderar: vätskesamlingar, gasinnehållande samlingar. De intraoperativa fynden inkluderar: Grovt enteriskt spill, anastomotisk störning.

Riskfaktorer för dehiscens och läckage klassificeras efter platsen för anastomosen (extraperitoneal eller intraperitoneal). En prospektiv granskning av 1598 patienter som genomgick 1639 anastomotiska procedurer för benign eller malign kolorektal sjukdom fann en signifikant ökad risk för anastomotiskt läckage med extraperitoneala jämfört med intraperitoneala anastomoser (6,6 mot 1,5 procent; 2,4 procent totalt).

Viktiga riskfaktorer för en extraperitoneal AL inkluderar: Anastomosens avstånd från analkanten (patienter med låg främre resektion och anastomos inom 5 cm från analkanten är den högsta riskgruppen för anastomotisk läcka), anastomotisk ischemi, män kön, fetma.

Viktiga riskfaktorer för en intraperitoneal AL inkluderar: American Society of Anesthesiologists (ASA) poäng grad III till V, Emergent kirurgi, förlängd operationstid, handsydd ileokolisk anastomos.

Kontroversiella, ofullständiga eller relevanta negativa samband mellan följande variabler och AL har rapporterats: Neoadjuvant strålbehandling, Dränering, Skyddsstomi, Handsydd kolorektal anastomos, Laparoskopisk procedur, Mekanisk tarmförberedelse, Nutritionsstatus, Perioperativa kortikosteroider.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-program för kolorektal kirurgi har studerats omfattande under de senaste 20 åren. Det är nu tydligt att de erbjuder en konsekvent minskning av den totala sjuklighetsfrekvensen, postoperativ vistelsetid och kostnader, och att det finns ett tydligt dos-effektsamband mellan efterlevnad av minst 60-70 % av programpunkterna och dessa resultat. Å andra sidan är lite känt om den potentiella nyttan av ERAS-program jämfört med AL-satser eller om efterlevnad av specifika punkter i programmet kan minska AL-satser.

Därför planerade utredarna denna studie för att prospektivt utvärdera AL-frekvenser efter kolorektala resektioner och deras interaktion med kända riskfaktorer och ERAS-programpunkter.

METODER

Prospektiv inskrivning från januari till december 2019 i 41 italienska kirurgiska centra. Alla patienter som genomgår elektiv kolorektal kirurgi med anastomos kommer att inkluderas i en prospektiv databas efter att ha lämnat ett skriftligt informerat samtycke. Totalt förväntas 1 750 patienter baserat på ett medelvärde av 43 fall/år per center.

Utfallsmått

1. Preoperativa riskfaktorer för anastomotiskt läckage (ålder, kön, fetma, näringsstatus, diabetes, hjärt-kärlsjukdom, kronisk leversjukdom, njursvikt, inflammatorisk tarmsjukdom, perioperativ steroidbehandling, ASA klass I-II vs III)
2. Operativa parametrar (tillvägagångssätt, procedur, anastomotisk teknik, operationslängd, sjukdomsstadium)
3. ERAS programpunkter (prehabilitering, rådgivning, näringsutvärdering, immunnutrition, djup ventrombosprofylax, antibiotikaprofylax, tarmförberedelse, preoperativ kolhydratbelastning, standardiserat anestesiprotokoll, restriktiv i.v. vätskeadministrering, kontroll av kroppstemperatur, illamående och kräkningsprofylax, multimodalt tillvägagångssätt för opioidbesparande smärtkontroll, restriktiv användning av kirurgiska dränering, laparoskopisk kirurgi, avlägsnande av nasogastriska rör innan anestesin vänds, tidigt avlägsnande av urinkateter, tidig mobilisering, tidig oralt intag av vätskor och fasta ämnen, användning av tuggummi och laxermedel, intag av proteinrika näringstillskott, förberedelse för tidig utskrivning, revision).

Slutpunkter

1. Anastomotisk läckagehastighet
2. Mindre och större komplikationer
3. Längden på postoperativ sjukhusvistelse
4. Återintagning och reoperationsfrekvens Registrerade data och uppföljning Potentiella patientspecifika och intraoperativa riskfaktorer kommer att registreras: kön, body mass index, näringsstatus enligt Mini Nutritional Assessment kortform, kirurgisk indikation (cancer, polyper, kronisk inflammatorisk tarm) sjukdom, divertikulär sjukdom), preoperativ albuminemi, användning av steroider, njursvikt och dialys, kardiovaskulär eller respiratorisk sjukdom, American Society of Anesthesia-klass, tarmförberedelse (beslut fattat av operationskirurg), laparoskopi eller laparotomi, nivå av anastomos och teknik (mekanisk eller handsydda, intra- eller extrakroppsliga), operationstid, förekomst av dränering och perioperativ(a) blodtransfusion(er). Under den postoperativa perioden kommer patienter att undersökas av den behandlande kirurgen dagligen. Feber (central temperatur > 38 °C), puls, buktecken, tarmrörelser, volym och aspekt av dränering (om sådan finns) kommer att registreras dagligen. Den behandlande kirurgen kommer att fatta alla beslut för kompletterande undersökningar och bildbehandling enligt sina egna kriterier. Graden av komplikationer kommer att beräknas och graderas inklusive alla läckor (oberoende av klinisk betydelse), sårinfektion (enligt definitionerna av Centers for Disease Control and Prevention och sårkultur), lunginflammation (kliniska symtom och fysiska och radiologiska undersökningar) ), centrallinjeinfektion (positiv blododling), urinvägsinfektion (positiv urinodling med bakterieantal). Patienterna kommer att följas upp på polikliniken upp till 6 veckor efter utskrivning från sjukhuset.

Huvudändpunkten är anastomotisk dehiscens (avsedd som varje avvikelse från det planerade postoperativa förloppet relaterat till anastomosen, eller närvaro av pus eller enteriskt innehåll i dränerna, närvaro av buk- eller bäckenuppsamling i området för anastomosen vid postoperativ datortomografi, utförd kl. den behandlande kirurgens bedömning, läckage av kontrast genom anastomosen under lavemang eller uppenbar anastomotisk dehiscens vid reoperation för postoperativ peritonit). Således kommer alla upptäckta läckor att betraktas oberoende av klinisk betydelse. Ingen avbildning kommer att utföras rutinmässigt för att söka efter läckage.

Sekundära effektmått är morbiditet och mortalitet, postoperativ vistelsetid, återinläggning och reoperationsfrekvens.

Efter anonymisering kommer all data från varje enskilt fall att laddas upp av varje lokal utredare i en skyddad webbaserad databas. Därefter kommer all data att införlivas i ett kalkylblad (MS Excel) för dataanalys, kontroll av eventuella avvikelser, som kommer att åtgärdas och lösas genom ett strikt samarbete mellan chefsutredare, dataansvarig och deltagande center.

Statistisk analys Kvantitativa värden kommer att uttryckas som medelvärde ± standardavvikelse, median och intervall; kategoriska data med procentuella frekvenser. Medelvärden för vistelsens längd kommer att jämföras enligt närvaron eller frånvaron av fistlar med hjälp av Students tvåsidiga t-test (som tillåter heterogenitet av varianser) eller med ett icke-parametriskt Mann-Whitney-test. Både univariat analys och multivariat analys kommer att utföras för att bedöma riskfaktorer för läckage och övergripande komplikationer. Oddskvoten (OR) kommer att presenteras följt av dess 95 % konfidensintervall (95 % KI). För alla statistiska tester är den signifikanta nivån fixerad till p < 0,05.

Statistiska analyser kommer att utföras med hjälp av programvaran STATA (Stata Corp. College Station, Texas, USA).

Provstorlek Med tanke på att följsamhet till 70 % av punkterna i ett ERAS-program bestämmer en signifikant minskning av kirurgiska komplikationer efter kolorektal kirurgi, är en uppskattning av OR för AL- och ERAS-programefterlevnad vid 70 % av objekten lika med 0,55 (95 % c.i. 0,36-0,87); om man antar ett maximalt fel lika med 0,04, är den erforderliga urvalsstorleken n=1 748 (cirka 874 fall per arm förväntas i låg kontra hög efterlevnad av ERAS-program).