Anastomotisk lekkasje og forbedrede gjenopprettingsveier etter kolorektal kirurgi (iCral2)

BAKGRUNN

Anastomotisk lekkasje (AL) er en fryktet alvorlig komplikasjon etter kolorektal kirurgi. Den totale forekomsten av anastomotisk dehiscens og påfølgende lekkasjer er 2 til 7 prosent når utført av erfarne kirurger. De laveste lekkasjeratene er funnet med ileokoliske anastomoser (1 til 3 prosent), og de høyeste forekommer med coloanal anastomose (10 til 20 prosent). Lekkasjer blir vanligvis synlige mellom fem og syv dager postoperativt. Nesten halvparten av alle lekkasjer skjer etter at pasienten er skrevet ut, og opptil 12 prosent oppstår etter postoperativ dag (POD) 30. Sene lekkasjer viser seg ofte snikende med lavgradig feber, langvarig ileus og uspesifikke symptomer som kan tilskrives andre postoperative infeksjonskomplikasjoner. Små, innesluttede lekkasjer tilstede senere i det kliniske forløpet og kan være vanskelig å skille fra postoperative abscesser ved røntgenundersøkelse, noe som gjør diagnosen usikker og underrapportert.

Det er ingen enhetlig definisjon av en anastomotisk dehiscens og lekkasje. I en gjennomgang av 97 studier ble for eksempel 56 forskjellige definisjoner av en anastomotisk lekkasje brukt. De fleste rapportene definerer en anastomotisk lekkasje ved bruk av kliniske tegn, radiografiske funn og intraoperative funn. De kliniske symptomene inkluderer: Smerte, Feber, Takykardi, Peritonitt, Fekulent drenering, Purulent drenering. De radiografiske tegnene inkluderer: Væskesamlinger, Gassholdige samlinger. De intraoperative funnene inkluderer: Grovt enterisk søl, anastomotisk forstyrrelse.

Risikofaktorer for en dehiscens og lekkasje er klassifisert i henhold til stedet for anastomosen (ekstraperitoneal eller intraperitoneal). En prospektiv gjennomgang av 1598 pasienter som gjennomgikk 1639 anastomotiske prosedyrer for benign eller ondartet kolorektal sykdom fant en signifikant økt risiko for anastomotisk lekkasje med ekstraperitoneal sammenlignet med intraperitoneale anastomoser (6,6 mot 1,5 prosent; 2,4 prosent totalt).

Viktige risikofaktorer for en ekstraperitoneal AL inkluderer: Avstanden til anastomosen fra analkanten (pasienter med lav fremre reseksjon og anastomose innen 5 cm fra analkanten er den høyeste risikogruppen for anastomotisk lekkasje), anastomotisk iskemi, menn kjønn, fedme.

Viktige risikofaktorer for en intraperitoneal AL inkluderer: American Society of Anesthesiologists (ASA) skår grad III til V, Emergent kirurgi, Forlenget operasjonstid, Håndsydd ileokolisk anastomose.

Kontroversielle, inkonklusive eller relevante negative assosiasjoner mellom følgende variabler og AL er rapportert: Neoadjuvant strålebehandling, Drenering, Beskyttende stomi, Håndsydd kolorektal anastomose, Laparoskopisk prosedyre, Mekanisk tarmforberedelse, Ernæringsstatus, Perioperative kortikosteroider.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programmer for kolorektal kirurgi har blitt grundig studert i løpet av de siste 20 årene. Det er nå klart at de tilbyr en konsekvent reduksjon av total sykelighet, postoperativ liggetid og kostnader, og at det er en klar dose-effekt-relasjon mellom overholdelse av minst 60-70 % av programpunktene og disse resultatene. På den annen side er lite kjent om den potensielle fordelen av ERAS-programmer i forhold til AL-satser eller om overholdelse av spesifikke elementer i programmet kan redusere AL-rater.

Derfor planla etterforskerne denne studien for å prospektivt evaluere AL-rater etter kolorektale reseksjoner og deres interaksjon med kjente risikofaktorer og ERAS-programelementer.

METODER

Prospektiv påmelding fra januar til desember 2019 i 41 italienske kirurgiske sentre. Alle pasienter som gjennomgår elektiv kolorektal kirurgi med anastomose vil bli inkludert i en prospektiv database etter å ha gitt skriftlig informert samtykke. Det forventes totalt 1750 pasienter basert på et gjennomsnitt på 43 tilfeller/år per senter.

Utfallsmål

1. Preoperative risikofaktorer for anastomotisk lekkasje (alder, kjønn, fedme, ernæringsstatus, diabetes, kardiovaskulær sykdom, kronisk leversykdom, nyresvikt, inflammatorisk tarmsykdom, perioperativ steroidbehandling, ASA klasse I-II vs III)
2. Operative parametere (tilnærming, prosedyre, anastomotisk teknikk, operasjonslengde, sykdomsstadium)
3. ERAS-programpunkter (prehabilitering, rådgivning, ernæringsevaluering, immunernæring, dyp venetromboseprofylakse, antibiotikaprofylakse, tarmforberedelse, preoperativ karbohydratbelastning, standardisert anestesiprotokoll, restriktiv i.v. væsketilførsel, kontroll av kroppstemperatur, kvalme- og oppkastprofylakse, multimodal tilnærming til opioidbesparende smertekontroll, restriktiv bruk av kirurgisk dren, laparoskopisk kirurgi, fjerning av nasogastriske rør før reversering av anestesi, tidlig fjerning av urinkateter, tidlig mobilisering, tidlig oralt inntak av væsker og faste stoffer, bruk av tyggegummi og avføringsmidler, inntak av proteinrike kosttilskudd, forberede tidlig utskrivning, revisjon).

Endepunkter

1. Anastomotisk lekkasjehastighet
2. Mindre og større komplikasjoner
3. Lengde på postoperativ sykehusopphold
4. Reinnleggelses- og reoperasjonsrater Registrerte data og oppfølging Potensielle pasientspesifikke og intraoperative risikofaktorer vil bli registrert: kjønn, kroppsmasseindeks, ernæringsstatus i henhold til Mini Nutritional Assessment kortform, kirurgisk indikasjon (kreft, polypper, kronisk inflammatorisk tarm) sykdom, divertikkelsykdom), preoperativ albuminemi, bruk av steroider, nyresvikt og dialyse, kardiovaskulær eller respiratorisk sykdom, American Society of Anesthesia-time, tarmforberedelse (avgjørelse tatt av operasjonskirurg), laparoskopi eller laparotomi, nivå av anastomose og teknikk (mekanisk eller håndsydd, intra- eller ekstrakorporal), operasjonstid, tilstedeværelse av drenering og perioperativ(e) blodtransfusjon(er). I den postoperative perioden vil pasientene daglig undersøkes av behandlende kirurg. Feber (sentral temperatur > 38 °C), puls, abdominale tegn, tarmbevegelser, volum og aspekt av drenering (hvis tilstede) vil bli registrert daglig. Den behandlende kirurgen vil ta enhver avgjørelse for supplerende undersøkelser og bildediagnostikk i henhold til sine egne kriterier. Frekvensen av enhver komplikasjon vil bli beregnet og gradert, inkludert alle lekkasjer (uavhengig av klinisk betydning), sårinfeksjon (i henhold til definisjonene av Centers for Disease Control and Prevention og sårkultur), lungebetennelse (kliniske symptomer og fysiske og radiologiske undersøkelser) ), sentrallinjeinfeksjon (positiv blodkultur), urinveisinfeksjon (positiv urinkultur med bakterietall). Pasientene vil bli fulgt opp i poliklinikken inntil 6 uker etter utskrivning fra sykehuset.

Hovedendepunkt er anastomotisk dehiscens (ment som ethvert avvik fra det planlagte postoperative forløpet relatert til anastomosen, eller tilstedeværelse av puss eller enterisk innhold i drenene, tilstedeværelse av abdominal eller bekkensamling i området av anastomosen ved postoperativ CT-skanning, utført kl. den behandlende kirurgens skjønn, lekkasje av kontrast gjennom anastomosen under klyster eller tydelig anastomotisk dehiscens ved reoperasjon for postoperativ peritonitt). Dermed vil alle oppdagede lekkasjer bli vurdert uavhengig av klinisk betydning. Ingen avbildning vil bli utført rutinemessig for å søke etter lekkasje.

Sekundære endepunkter er morbiditet og dødelighet, postoperativ liggetid, reinnleggelse og reoperasjon.

Etter anonymisering vil alle data fra hver enkelt sak bli lastet opp av hver lokale etterforsker på en beskyttet nettbasert database. Deretter vil alle data bli innlemmet i et regneark (MS Excel) for dataanalyse, sjekk for eventuelle avvik, som vil bli adressert og løst gjennom et strengt samarbeid mellom sjefsetterforsker, dataansvarlig og deltakende senter.

Statistisk analyse Kvantitative verdier vil bli uttrykt som gjennomsnitt ± standardavvik, median og område; kategoriske data med prosentvise frekvenser. Gjennomsnittlige verdier for varighet av oppholdet vil bli sammenlignet i henhold til tilstedeværelse eller fravær av fistler ved å bruke Students tosidige t-test (som gir mulighet for heterogenitet av varianser) eller med en ikke-parametrisk Mann-Whitney-test. Både univariat analyse og multivariat analyse vil bli utført for å vurdere risikofaktorer for lekkasje og generelle komplikasjoner. Oddsforholdet (OR) vil bli presentert etterfulgt av dets 95 % konfidensintervall (95 % KI). For alle statistiske tester er det signifikante nivået fastsatt til p < 0,05.

Statistiske analyser vil bli utført ved bruk av STATA-programvare (Stata Corp. College Station, Texas, USA).

Prøvestørrelse Tatt i betraktning at overholdelse av 70 % av elementene i et ERAS-program bestemmer en betydelig reduksjon i kirurgiske komplikasjoner etter kolorektal kirurgi, er en estimering av OR for AL- og ERAS-programoverholdelse ved 70 % av elementene lik 0,55 (95 % c.i. 0,36-0,87); forutsatt en maksimal feil lik 0,04, er den nødvendige prøvestørrelsen n=1748 (ca. 874 tilfeller per arm forventes i lav kontra høy etterlevelse av ERAS-programmer).