Netzhautverschiebungsraten bei pneumatischer Retinopexie versus Pars-Plana-Vitrektomie bei primärer Netzhautablösung (REVEAL)

Rhegmatogene Netzhautablösungen (RRD) sind eine visusbedrohende Erkrankung mit einer Inzidenz von etwa 10 pro 100.000 Menschen. RRDs können grob in solche mit noch befestigter Makula und solche mit abgelöster Makula eingeteilt werden. Ohne chirurgischen Eingriff durch einen vitreoretinalen Chirurgen führt eine Netzhautablösung fast immer zu einem dauerhaften Sehverlust. Aktuelle Techniken zur RRD-Reparatur umfassen Skleralschnalle (SB), pneumatische Retinopexie (PnR) und Pars-Plana-Vitrektomie (PPV) mit oder ohne Kombination von SB.

Die pneumatische Retinopexie (PnR) ist ein kleiner chirurgischer Eingriff zur Reparatur von Netzhautablösungen, der im Behandlungsraum der Klinik durchgeführt wird. Standardkriterien für dieses Verfahren umfassen einen oder mehrere Netzhautbrüche innerhalb einer Stunde, die bei den oberen 8 Uhrstunden lokalisiert sind, ohne Anzeichen einer proliferativen Vitreoretinopathie. Das Verfahren beinhaltet die Injektion einer kleinen Gasblase in den Augapfel über eine feine Nadel. Zwei Gase können in das Auge injiziert werden: Perfluorpropan (C3F8), das 6 Wochen hält, und Schwefelhexafluorid (SF6), das etwa 2 Wochen hält. Nach der Injektion der Gasblase muss der Patient bis zu 10 Tage lang eine strenge „Kopfhaltung“ (z. B. Kopfneigung nach links) beibehalten. Die Gasblase löst sich je nach gewähltem Gas nach 2-6 Wochen spontan auf. Zusätzlich wird entweder vor oder 1-2 Tage nach Injektion der Gasblase eine Laserbehandlung oder Kryotherapie durchgeführt, um den Netzhautriss zu sichern. Die Vorteile von PnR gegenüber PPV sind: (1) Geringes Kataraktrisiko – sekundäre Kataraktbildung ist nach PnR ungewöhnlich, aber häufiger nach PPV; (2) Schnellere visuelle Rehabilitation – aufgrund der kleineren Gasblase und der weniger invasiven Natur des Verfahrens haben Patienten, die sich einer PnR unterziehen, im Allgemeinen innerhalb von Tagen nach der Behandlung eine verbesserte Sehkraft; (3) Unmittelbare Verfügbarkeit der Intervention – im Gegensatz zu PPV wird PnR in einem Behandlungsraum durchgeführt, und es gibt keine Verzögerungen aufgrund der Verfügbarkeit von Operationssälen.

Die Pars plana Vitrektomie (PPV) ist ein chirurgischer Eingriff, der im Operationssaal unter Regionalanästhesie und oft Sedierung durchgeführt wird. Während der PPV wird das Glaskörpergel aus dem Auge entfernt, um Platz für eine größere Gasblase zu schaffen, als dies bei PnR möglich ist, und auch um jegliche Glaskörpertraktion zu entlasten, die ansonsten das Wiederanbringen der Netzhaut beeinträchtigen könnte. Die Netzhaut wird wieder befestigt, indem entweder die subretinale Flüssigkeit durch einen peripheren Netzhautbruch abgelassen wird; durch Drainage der subretinalen Flüssigkeit durch eine posteriore Retinotomie; oder durch Verwendung einer Flüssigkeit, die schwerer als Wasser ist, wie z. B. Perfluorkohlenstoff (PFC), um die subretinale Flüssigkeit herauszudrücken. Laser- oder Kryotherapie wird um den Netzhautriss herum angewendet, um chorioretinale Adhäsionen zu erzeugen (wie bei PnR). Am Ende der Operation wird der Glaskörperraum mit einer Substanz gefüllt, die die Netzhaut an die Augenwand tamponiert, während sich die Adhäsionen bilden. Tamponademittel können vorübergehend sein, wie SF6 und C3F8 (dieselben Gase wie für PnR erwähnt), die nach 2-6 Wochen absorbiert werden, oder langfristig, wie Silikonöl, das eine zweite Operation zur Entfernung erfordert. Nach der Operation muss der Patient möglicherweise bis zu einer Woche lang eine „Kopfhaltung“ (z. B. Kopfneigung nach links) beibehalten, um den Bereich des Netzhautrisses optimal zu stützen, indem die Gasblase dagegen „schwebt“. Da die Gasblase bei PPV größer ist, sind die Anforderungen an die Kopfhaltung weniger streng. Die Vorteile von PPV gegenüber PnR sind: (1) höhere Erfolgsrate des primären Einzelverfahrens (obwohl die gleiche endgültige Erfolgsrate der erneuten Befestigung); (2) weniger Folgebesuche in der ersten Woche.

Patienten können Metamorphopsie oder Bildverzerrung erfahren, nachdem ihre RRD repariert wurde, insbesondere bei Patienten mit einer abgelösten Makula. Im Jahr 2010 waren Shiragami et al. die ersten, die hyperfluoreszierende Linien neben den retinalen Blutgefäßen in der Fundus-Autofluoreszenz-Bildgebung (FAF) der Netzhaut nach einer RD-Reparaturoperation zeigten. Sie stellten die Theorie auf, dass diese Linien, die als Retinal Vessel Printings (RVP) bezeichnet werden, übereinstimmen an die Stelle der Netzhautgefäße vor der Netzhautablösung. Bei der FAF wird ein Bild aufgenommen, bei dem natürlich fluoreszierende Strukturen wie das Lipofuszin im retinalen Pigmentepithel (RPE) heller erscheinen. Nach dieser Theorie waren vor der Netzhautablösung bestimmte RPE-Zellen von den retinalen Blutgefäßen bedeckt. Danach werden diese RPE-Zellen mit der Verschiebung der Netzhaut aufgrund der Netzhautablösung Licht ausgesetzt, das die metabolische Aktivität erhöht und mehr Lipofuszin produziert und daher auf dem FAF stärker hyperautofluoreszent erscheint. Darüber hinaus ermöglichen uns diese Referenzlinien, die Verschiebung der Netzhaut nach Netzhautablösungsoperationen zu quantifizieren. In dieser Studie von Shiragami zeigten 62,8 % der Augen hyperautofluoreszierende Linien oberhalb der retinalen Blutgefäße, was auf eine Verschiebung nach unten hindeutet. Seit Shiragamis erstem Bericht untersuchten mehrere andere Studien die Netzhautverschiebung nach RD-Reparatur.

In der wissenschaftlichen Literatur gibt es keine Studie, die die Rate der Netzhautverschiebung und ihren Zusammenhang mit der Sehfunktion, einschließlich Metamorphopsie, bei Patienten vergleicht, die sich verschiedenen Verfahren zur RRD-Reparatur unterziehen.

Das Ziel dieser Studie ist es, die Netzhautverschiebung nach primärer Makula-off-Retinaablösung, die mit pneumatischer Retinopexie (PnR) behandelt wird, mit der Pars-Plana-Vitrektomie (PPV) zu vergleichen. Die primäre Studienhypothese ist, dass die pneumatische Retinopexie bei Patienten mit primärer Netzhautablösung ohne Makula nach 3 Monaten eine geringere Netzhautverschiebung verursacht.