Chirurgischer Ansatz in der Fast-Track-Knieendoprothetik

Heutzutage werden aufgrund der Forderungen nach Verbesserung des Lebens- und Gesundheitszustands von OA-Patienten wirksamere chirurgische Behandlungsmethoden benötigt, um zufriedenstellende Ergebnisse bei der Durchführung einer totalen Knieendoprothetik (TKA) zu erzielen. Fast-Track-Operationsprotokolle sind evidenzbasierte multidisziplinäre Ansätze, die auf die multimodale Patientenversorgung abzielen und sich hauptsächlich auf die Verbesserung der schnellen funktionellen Erholung der Patienten konzentrieren. Diese Protokolle umfassen die Patientenaufklärung zur Bewältigung von Angstzuständen und Stress durch Operationen, Ernährungsplanung und Vermeidung langer Fastenzeiten, präventive Analgesie, Vermeidung der Verwendung von Tourniquets, rationale Antibiotikaprophylaxe, lokale Infiltrationsanästhesie und frühe physikalische Therapiemodalitäten. Die ultimativen Ziele bei der Zusammenstellung dieser chirurgischen Protokolle sind die Verringerung von Mortalität und Morbidität, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und schließlich die Krankenhauskosten bei gleichzeitiger Erzielung maximaler Patientenzufriedenheit.

Zu den chirurgischen Ansätzen bei der Durchführung von TKA-Operationen gehören der standardmäßige mediale parapatellare (MPP) Zugang und minimal invasive Ansätze wie Mini-Midvastus- (MMV) und Subvastus- (SV) Ansätze. Mögliche Vorteile des Nichtdurchführens einer Quadrizepssehnenspaltung bei einem MV-chirurgischen Ansatz (wie weniger Schmerzen, frühere funktionelle Erholung, verbesserte Quadrizepsmuskelkraft und bessere Bewegungsfreiheit) überzeugten die Chirurgen, bei der Durchführung von Protokollen zur schnellen Genesung bei TKA-Patienten minimalinvasive Ansätze gegenüber dem MPP-Ansatz zu bevorzugen. Darüber hinaus ermutigten bessere chirurgische Ergebnisse mit herkömmlichen Protokollen in Kurzzeitberichten zugunsten minimalinvasiver Ansätze auch die Ersteller von Fast-Track-Protokollen, minimalinvasive Ansätze zu bevorzugen. Diese Empfehlungen sind jedoch nicht evidenzbasiert, und unseres Wissens gibt es keine Studie, die die chirurgischen Ergebnisse zwischen minimal-invasiven Ansätzen und dem MPP-Ansatz in Bezug auf Schmerzen, Dauer des Krankenhausaufenthalts und funktionelle Erholung bei Fast-Track-TKA-Patienten vergleicht. Daher wollten wir die Auswirkungen von MMV- und MPP-Ansätzen auf die postoperativen klinischen Ergebnisse (Schmerzen, Lebensqualität, funktionelle Ergebnisse und Dauer des Krankenhausaufenthalts) bei Fast-Track-TEP-Patienten vergleichen und entscheiden, ob dadurch zusätzliche Erfolge erzielt werden MMV-Ansatz bei dieser Patientengruppe. Unsere sekundären Ergebnisparameter waren die Dauer der Operationszeit, der Blutverlust und die Ausrichtung der postoperativen Komponenten.

Klinische und demografische Variablen der Teilnehmer wurden aufgezeichnet und die Patienten wurden präoperativ, in der vierten und zwölften postoperativen Woche von einem verblindeten Beobachter bewertet. Der Bewegungsbereich des Knies wurde mit einem digitalen Goniometer (HALO Medical Devices, Australien) bewertet; Quadrizeps-Muskelkraft wurde mit einem tragbaren Dynamometer (Commander Muscle Tester, J Tech, USA) gemessen (Einheit = Newton (N)); Der Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) und der Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) wurden verwendet, um die von Patienten berichteten Aktivitätseinschränkungen zu bestimmen; 30-Sekunden-Stuhl-Steh-Test und Treppensteigtest wurden für leistungsbasierte Aktivitätseinschränkungen durchgeführt; Short Form-36 (SF-36) wurde für die Bewertung der Lebensqualität verwendet.

Ausrichtungsanalyse Röntgenaufnahmen der langen Beine der Patienten wurden präoperativ und postoperativ unter Verwendung einer digitalen orthopädischen Vorlagensoftware – Materialise OrthoView (OrthoView Version 7, Materialise HQ, Technologielaan 15 3001 Leuven, Belgien) – ausgewertet. Hüft-Knie-Knöchel-Winkel (HKA), femorotibiale Winkel, laterale proximale Femurwinkel (LPFA), laterale distale Femurwinkel (LDFA), mediale proximale Tibiawinkel (MPTA), laterale distale Tibiawinkel (LDTA), tibiale posteriore Neigungswinkel waren alle gemessen und aufgezeichnet von einem geblendeten Beobachter.

Präoperative Patientenschulungskurse Alle Patienten erhielten präoperative Informationskurse über das TKA-Verfahren, Ernährungs- und Pflegeunterstützung, Physiotherapie und Rehabilitationsanwendungen. Broschüren zu all diesen Klassen wurden auch an alle Patienten ausgehändigt.

Anästhesieprotokoll Mit Ausnahme von Diabetikern erhielten alle Patienten in der Nacht vor der Operation (zwischen 19:00 und 23:00) und 2 Stunden vor der Operation eine orale Kohlenhydratladung (% 12,5 Kohlenhydrat-Flüssiglösung – Fantomalt, Nutricia). Feste Nahrung war bis zu 6 Stunden vor der Operation und Flüssigkeiten bis zu 2 Stunden präoperativ erlaubt. Mit der frühen oralen Ernährung wurde bei allen Patienten 4 bis 6 Stunden nach der Operation begonnen. Midazolam 1–2 mg und Fentanyl 50–100 μg wurden allen Patienten 30–45 Minuten präoperativ intravenös verabreicht. Bis auf 12 Patienten erhielten alle Patienten eine Spinalanästhesie. Sieben Patienten aufgrund einer vorangegangenen Lumbalfusion und 5 Patienten aufgrund persönlicher Vorlieben erhielten eine Vollnarkose.

Operationstechnik Alle Operationen wurden von demselben Chirurgen unter Verwendung derselben Marke und desselben Prothesentyps durchgeführt. MPP- und MMV-Ansätze wurden wie in der Literatur beschrieben durchgeführt. Alle Patienten erhielten einen posterior stabilisierten TKA mit fixiertem Lager (NexGen Legacy® Posterior Stabilized Knee-Fixed Bearing, Zimmer-Biomet Inc., Warsaw, Indiana 46580, ABD) und hochviskosen Knochenzement aus Polymethylmethacrylat (PMMA) (Oliga-G21 srl- Vias. Pertini, 8-41039 San Posidonia (MO)-Italien). Alle Operationen wurden ohne Tourniquet durchgeführt.

Lokale Infiltrationsanästhesie (LIA) (20 ml Bupivacainhydrochlorid, 1 g Fentanyl, 1 g Cefazolin-Natrium, 0,3 ml Epinephrin und verdünntes Volumen physiologisches Serum (0,9 % NaCl) auf 50 ml) auf die hintere Kapsel unmittelbar vor der Anwendung von permanente Implantate und an die vordere Kapsel, das präpatellare Fettpolster und die periligamentären nozizeptiven Rezeptoren nach der Konsolidierung von Knochenzement injiziert.

Ein Gramm Tranexamsäure wurde intravenös (iv) mindestens 30 Minuten vor der Inzision injiziert, 1 Gramm, verdünnt auf 30 cc mit physiologischem Serum (% 0,9 NaCl), wurde intraartikulär nach dem Wundverschluss verabreicht, und ein weiteres 1 Gramm wurde intraartikulär verabreicht 2 Stunden nach der Operation infundiert.

Präoperatives und postoperatives Analgesieprotokoll Zur präventiven Analgesie wurden Paracetamol 500 mg Tabletten 3 mal 2 Tabletten pro Tag verschrieben, beginnend ab 3 Tage vor der Operation. Ein Gramm iv-Infusion von Paracetamol wurde unmittelbar nach der Operation in der postoperativen Pflegestation verabreicht und als 3-mal 1 g iv-Infusion fortgesetzt. Das Notfall-Analgetikum der ersten Wahl war intramuskulär 75 mg Diclofenac-Natrium und das Analgetikum der zweiten Wahl war iv 100 mg Tramadolhydrochlorid.

Antibiotika- und Thrombose-Prophylaxe-Protokoll 1 g Cefazolin-Natrium iv wurde 30 Minuten vor dem Einschnitt als Antibiotika-Prophylaxe appliziert. Niedermolekulares Heparin-Enoxaparin-Natrium 4000 IE/0,8 ml/Tag wurde subkutan als Thromboembolie-Prophylaxe angewendet, beginnend 6-8 Stunden nach der Operation und fortgesetzt für 20 Tage.

Rehabilitationsprotokoll und Entlassungskriterien Die Patienten wurden in der 4. Stunde nach der Operation mobilisiert, und während des Krankenhausaufenthalts war ein Standard-Physiotherapieprogramm geplant (Kältepackung – einmal alle 2 Stunden für 15 Minuten, Knöchelpumpenübungen, isometrische Quadrizepsübungen, aktiv unterstützte Fersengleitübungen). im Bett und Kniebeugeübungen im Sitzen/3 Sätze×10 Wiederholungen). Die Patienten wurden während der postoperativen Phase regelmäßig alle zwei Stunden untersucht und diejenigen, die die Entlassungskriterien erfüllten, wurden aus dem Krankenhaus entlassen und die Dauer des Krankenhausaufenthalts wurde für jeden Patienten aufgezeichnet. Die Standard-Entlassungskriterien waren wie folgt: VAS-Score in Ruhe < 3, VAS-Score während Mobilisation < 5, selbstständiges Ankleiden, Bettruhe und -aufstehen, Sitzen und Aufstehen von einem Stuhl/Toilettensitz, Selbständigkeit in der Körperpflege, Mobilisation mit Gehhilfe/Krücken, Gehfähigkeit >70 Meter ohne Sturzgefahr mit Gehhilfe, kein Schnittproblem.

Die entlassenen Patienten wurden für ein Standardübungsprogramm für zu Hause angeleitet. Die Patienten wurden auch gebeten, die Station in zweiwöchentlichen Abständen für die Aktualisierung des Trainingsprogramms für die ersten 8 Wochen zu besuchen. Zusätzlich wurden zwischen der 9. und 12. SSW an 5 Tagen/Woche 15-40 Minuten Gehübungen verordnet.

Statistische Analyse Die Priori-Leistungsanalyse bezüglich der Quadrizeps-Muskelkraft zeigte, dass bei einer Effektgröße von d = 0,7 52 Patienten (26 Patienten für jede Gruppe) benötigt werden, um 80 % Leistung zu erreichen (1-beta = 0,80) mit 95 % Konfidenzintervall (alpha=0,05).

Die Daten wurden mit SPSS 24.0 (IBM Corp. Released 2016) analysiert. IBM SPSS Statistics für Windows, Version 24.0. Armonk, NY: IBM Corp.) Paketprogramm. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben, Median (Minimum und Maximum) und kategoriale Variablenwerte wurden als absolute Zahlen und Prozentsätze dargestellt. Die Konformität kontinuierlicher Variablen mit der Normalverteilung wurde mit dem Shapiro-Wilk-Test bewertet. Der t-Test bei unabhängigen Stichproben für parametrische Testannahmen und der Mann-Whitney-U-Test für nichtparametrische Testannahmen wurden zum Vergleich der Gruppen verwendet. Eine Einweg-ANOVA mit wiederholter Messung wurde verwendet, um die normalverteilten Daten von den Parametern zu vergleichen, die wiederholt in der Innengruppenanalyse gemessen wurden, und eine Friedman-Varianzanalyse wurde für den verbleibenden Datensatz durchgeführt. Die statistische Signifikanz wurde auf p ≤ 0,05 festgelegt.