Transkatheter-Pulmonalklappenimplantation mit SAPIEN 3-Klappe (EUROPULMS3)

1. EINLEITUNG Die perkutane Pulmonalklappenimplantation (PPVI) ist wirksam zur Behandlung einer Funktionsstörung des rechten Ventrikelausflusses (RVOT). Erstmals berichtet von Bonhoeffer et al. Im Jahr 2000 verlängert PPVI die Lebensdauer einer bestehenden RVOT-Revision und verzögert die Notwendigkeit wiederholter chirurgischer Eingriffe. Die Machbarkeit war zunächst auf Patienten mit dysfunktionaler Verbindung zwischen rechtem Ventrikel und Lungenarterie beschränkt und wurde auf Patienten mit Bioprothese, kleinen erweiterbaren Leitungen und nativem RVOT ausgeweitet. Bei ausgewählten Patienten handelt es sich heutzutage um einen First-Line-Ansatz für den PV-Ersatz. Bei längerer Nachbeobachtungszeit traten einige Probleme auf, beispielsweise das Auftreten einer infektiösen Endokarditis (IE). Es bleibt höchst fraglich, ob das Risiko einer IE je nach Art der implantierten Klappe variiert. Es wurden auch Trikuspidalklappenverletzungen beim Vorschieben einer Klappe ohne Abdeckung entlang der rechten Herzhöhlen gemeldet. Die meisten aktuellen Erkenntnisse wurden jedoch mit der frühen Generation von Melody- (Medtronic Inc., Minneapolis, MN) oder Edwards SAPIEN-Klappen (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) gesammelt.

   Laufende Prothesenverbesserungsprogramme haben zur Verfügbarkeit der SAPIEN 3 (S3) geführt, einer bovinen Perikardklappe, die auf einem ermüdungsbeständigen Stent aus einer Kobalt-Chrom-Legierung mit einem äußeren Polyethylenterephthalat-Schürzen montiert ist und in den Größen 20, 23, 26 und 29 mm erhältlich ist im Durchmesser. PPVI mit der S3-Klappe wurde 2014 erstmals in Lungenposition implantiert und anschließend in vorläufigen multizentrischen Berichten beschrieben. Sie scheint bei einer Vielzahl von Patienten mit angeborenen Herzfehlern, einschließlich Patienten mit großem nativen RVOT, sicher und durchführbar zu sein. Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung dieses Ventils und seines sanft auslenkbaren Commander-Einführungssystems zusammen mit der Verwendung einer langen Einführschleuse die PPVI erleichtert. Die Eingriffe führten zu guten kurzfristigen hämodynamischen und funktionellen Ergebnissen mit sehr wenigen unerwünschten Ereignissen und ebneten den Weg für die weltweite Implantation der S3-Klappe in der Pulmonalposition. Darüber hinaus wird zwar vor der Implantation einer Melody-Klappe systematisch ein Vorspannen empfohlen, um das Risiko eines Stentbruchs während der Nachsorge zu verringern, das S3-Design und die radiale Festigkeit führten jedoch zu einer Modifikation der Implantationsmethode mit geringeren Indikationen für das Vorspannen. Allerdings müssen auf längere Sicht noch positive Sicherheits- und Wirksamkeitsergebnisse nachgewiesen werden. Derzeit liegen nur wenige formelle Daten zur S3-Implantation in der Pulmonalposition über mehrere Monate hinweg vor. Das Ziel der vorliegenden multizentrischen Registeranalyse bestand darin, die Sicherheit, Durchführbarkeit und hämodynamischen Ergebnisse von PPVI mithilfe des S3 über einen Zeitraum von bis zu fünf Jahren zu untersuchen.

2. METHODEN Wir haben eine retrospektive multizentrische Kohortenstudie entworfen, die alle aufeinanderfolgenden PPVI einer S3-Klappe zwischen 2014 und Dezember 2021 in europäischen, kanadischen und nahöstlichen Zentren umfasste.

   Die Studie wurde von einer Ethikkommission genehmigt (GERM IRB 00012157, Referenz 543, 27. Oktober 2021) und in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki und ihren Änderungen durchgeführt.

   2.1 Zentren Diese Zentren befinden sich in Europa (Frankreich, Vereinigtes Königreich, Deutschland, Italien, Spanien, Schweiz, Polen), im Nahen Osten (Türkei, Israel) und Kanada. Es werden keine Mindestanforderungen hinsichtlich der Anzahl der Implantate oder der Erfahrung des Bedieners festgelegt.

   2.2 Patienten Einschlusskriterien waren eine klinische Indikation für PPVI und eine vorherige Implantation des S3 in der Pulmonalposition, wobei die Entscheidung zur Durchführung des Eingriffs unabhängig getroffen wurde. Um ein möglichst breites Spektrum an Patienten mit PPVI abzubilden, wurden keine weiteren Ein-/Ausschlusskriterien festgelegt. PPVI ist normalerweise bei symptomatischen Patienten oder solchen mit Anzeichen einer RV- oder linksventrikulären systolischen Dysfunktion, einer schweren RV-Vergrößerung mit einem indexierten enddiastolischen RV-Volumen von mehr als 160 ml/m2 oder einem indexierten enddiastolischen RV-Volumen von mehr als 80 indiziert ml/m2 und solche mit verminderter körperlicher Leistungsfähigkeit.

   PPVI wurde in allen Fällen mit der SAPIEN 3-Klappe durchgeführt. Die SAPIEN 3-Klappe zeichnet sich durch eine dreiblättrige Klappe aus Rinderperikard aus, die mit dem gleichen ThermaFix-Verfahren wie die chirurgischen Klappen von Carpentier-Edwards behandelt wurde. Die Klappe ist an einen Kobalt-Chrom-Stentrahmen mit optimiertem Zelldesign angenäht, um das Profil zu minimieren und die radiale Festigkeit zu verbessern. Darüber hinaus verfügt der SAPIEN 3 über einen äußeren Polyethylenterephthalat-Schürzen, der das Auftreten paravalvulärer Leckagen verringert. Die SAPIEN 3-Klappe ist in den Größen 20, 23, 26 und 29 mm erhältlich und wird mit dem Commander-Einführungssystem (erweiterbare Schleusen mit 14 und 16 Fr) eingeführt. Im Jahr 2021 erhielt es die CE-Kennzeichnung.

   2.3 Datenerfassung Angesichts des breiten Spektrums der in der Studie vertretenen Patienten wurde das elektronische Fallberichtsformular (eCRF) Pulmonic S3 so konzipiert, dass es das größtmögliche Spektrum klinischer Situationen abdeckt, in denen PPVI indiziert sein kann. Daher spiegeln die gesammelten Daten die Standardverfahren des Standorts wider, einschließlich, aber nicht beschränkt auf, körperliche Untersuchungen, EKGs, Labortests und Herzbildgebung. Die Dateneingabe erfolgte durch den behandelnden Arzt oder die Studienkrankenschwester durch retrospektive Auswertung der Krankenakten.

   Für den Zeitraum vor der PPVI wurden Daten zu Patientendaten, zugrunde liegenden Diagnosen und RVOT-Anatomien gesammelt, wobei auch periprozedurale Details und Ergebnisse dokumentiert wurden. Die Nachbeobachtungszeitpunkte für die Beurteilung unerwünschter Ereignisse und funktioneller Ergebnisse betrugen 30 Tage, sechs Monate, ein und zwei Jahre. Die Daten wurden regelmäßigen automatischen und manuellen Prüfungen auf Plausibilität und Vollständigkeit unterzogen.

   2.4 Ergebnisse und Definitionen Zu den wichtigsten hämodynamischen und funktionellen Ergebnissen gehörten Veränderungen im systolischen Spitzengradienten über der RVOT; Grad der Lungeninsuffizienz nach PPVI. Die Durchführbarkeit wurde anhand des Verfahrenserfolgs (definiert als erfolgreiche Implantation einer einzelnen Klappe an der vorgesehenen Stelle und Entfernung des Einführkatheters) bewertet, während die Sicherheitsergebnisse die Häufigkeit periprozeduraler technischer Komplikationen (Gerätefehlfunktion [definiert als Nichterfüllung der Leistungsspezifikationen oder]) umfassten ansonsten wie erwartet funktionieren]; Klappenluxation, die einen chirurgischen Eingriff erfordert; und Stentluxation), periprozedurale unerwünschte Ereignisse (erhebliche Blutung; Arrhythmie, die eine Stimulation, Medikamente oder Kardioversion erfordert; Conduit-/RVOT-Ruptur, die eine Notfall-Stentimplantation oder einen chirurgischen Eingriff erfordert; erhebliche neurologische Beeinträchtigung [basierend auf klinischer Beurteilung). ; Koronarkompression; Myokardinfarkt; Lungenembolie; und periprozeduraler Tod).

   2.5 Statistikdaten werden als beschreibende Datenzusammenfassungen dargestellt. Kategoriale Variablen werden als absolute Zahlen und Häufigkeiten (%) ausgedrückt, während kontinuierliche Variablen als Mittelwerte mit Standardabweichungen (SD) und Minimum-Maximum-Datenbereichen ausgedrückt werden.

3. ERGEBNISSE 3.1 Patientenmerkmale werden angezeigt. 3.2 Verfahrensmerkmale werden angezeigt. 3.3 Periprozedurale Ergebnisse und Sicherheit werden gemeldet

   • Was bekannt ist:

Die perkutane Pulmonalklappenimplantation ist sicher und wirksam zur Behandlung einer Dysfunktion des Ausflusstrakts der rechten Herzkammer bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern. Derzeit wird ein breites Spektrum an Geräten eingesetzt. Die SAPIEN-3-Klappe der neuen Generation wurde kürzlich für die perkutane Pulmonalklappenimplantation zugelassen.

• Was die Studie hinzufügen wird: SAPIEN 3 Drei- und fünfjährige Abwesenheit von sekundärem Pulmonalklappenersatz wird gemeldet. SAPIEN 3 Die jährliche Inzidenz infektiöser Endokarditis wird gemeldet.