Eficacia en distancia recorrida de indacaterol vs tiotropio en mujeres con EPOC secundaria a biomasa (EMERALD) (EMERAL)

Antecedentes: Hasta el momento, la EPOC secundaria a la exposición a biomasa se trata de forma similar a la EPOC por humo de tabaco. Desafortunadamente, ninguno de los ensayos clínicos incluyó pacientes con exposición a biomasa en sus estudios multicéntricos. La EPOC por exposición a la biomasa es muy común en México y en otros países subdesarrollados, y representa una alta carga económica similar a la exposición al tabaco. En México, en un centro de referencia de EPOC (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias) el treinta por ciento de las mujeres que atienden con EPOC tiene como único antecedente cocinar con biomasa. Estos pacientes tienen un componente de vía aérea predominante, en lugar de enfisema. Estos pacientes tienen bronquitis crónica como cuadro clínico principal y en consecuencia, más exacerbaciones. Además, presentan más síntomas como disnea, y como EPOC secundaria a la exposición al tabaco, se reduce la capacidad funcional e inspiratoria. Existen estudios previos que describen los efectos agudos de los broncodilatadores de acción prolongada como el salmeterol sobre la capacidad funcional e inspiratoria. Sin embargo, se realizaron en pacientes con EPOC secundaria a humo de tabaco y no existen estudios realizados en pacientes con EPOC secundaria a exposición a biomasa. Indacaterol, un novedoso broncodilatador de acción prolongada, proporciona una broncodilatación de 24 h en una dosis diaria con un inicio de acción rápido. Asumiendo las condiciones de los pacientes con EPOC secundaria a la exposición a biomasa (mujeres, origen rural o suburbano, etc.) se hacen necesarias estrategias que potencien la adherencia. Hay información sobre mejor adherencia con la menor frecuencia de un fármaco. El tiotropio proporciona broncodilatación durante 24 h en una dosis única diaria con un inicio de acción lento, se seleccionó porque es ampliamente utilizado en el tratamiento de la EPOC y es el único fármaco de la clase terapéutica (broncodilatador antimuscarínico de acción prolongada) disponible en el mercado.

Hasta el momento no existe experiencia reportada internacional ni nacional con ningún broncodilatador en la EPOC secundaria a biomasa.

Este será el primer ensayo clínico en el mundo que intenta evaluar los efectos agudos (acción de inicio rápido) de estos dos broncodilatadores de acción prolongada, en mujeres con EPOC secundaria a la exposición a biomasa. Además, los resultados ayudarán a resaltar la necesidad en el resto del mundo de incluir a estos pacientes en los diferentes estudios multicéntricos.

Objetivo primario:

Comparar los cambios en los metros recorridos desde el inicio de la prueba de marcha de seis minutos (6MWT) hasta las 23:45 horas después de una dosis de indacaterol (150 µg) frente a tiotropio (18 µg) en pacientes con EPOC de moderada a grave secundaria a exposición a biomasa.

Los objetivos secundarios de eficacia son:

1. Comparar los cambios en la Capacidad Inspiratoria (CI) desde el inicio (-10 minutos) a los 30, 60, 240 minutos y 23:45 horas post dosis de Indacaterol (150 µg) vs Tiotropio (18 µg) en pacientes con EPOC por humo de biomasa.
2. Comparar los cambios en FEV1 desde el inicio (-10 minutos) a los 30, 60, 240 min y 23:45 horas post dosis de Indacaterol (150 µg) vs Tiotropio (18 µg) en pacientes con EPOC por humo de biomasa.
3. Comparar el FEV1 'mínimo' (media de los valores a las 23 h 10 min y 23 h 45 min posdosis) tras una dosis de indacaterol frente a tiotropio en pacientes con EPOC secundaria a exposición a biomasa.
4. Comparar los cambios en la percepción de la disnea mediante la escala de Borg desde el inicio (-10 minutos) a los 30, 60, 240 min y 23:45 horas post dosis de Indacaterol (150 µg) vs Tiotropio (18 µg) en pacientes con EPOC secundaria a exposición a biomasa.
5. Comparar la frecuencia de eventos adversos presentados durante el estudio, entre el brazo de indacaterol vs tiotropio.

Metodología:

Este será un estudio abierto realizado en un centro especializado en cuidados respiratorios (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México) para comparar la respuesta de 24 horas a dos broncodilatadores de acción prolongada (Indacaterol vs Tiotropio), después de una dosis inhalada.

El criterio principal de valoración serán los cambios en los metros recorridos (6MWT) desde el inicio hasta los 30, 60, 120 y 240 minutos posteriores a la dosis de indacaterol (150 µg) frente a tiotropio (18 µg) en pacientes con EPOC de moderada a grave secundaria a exposición a biomasa.

El criterio de valoración secundario clave será el FEV1 'mínimo' en mililitros (media de los valores a las 23 h 10 min y 23 h 45 min) después de la dosis de indacaterol (150 µg) frente a tiotropio (18 µg) en pacientes con EPOC secundaria de moderada a grave. a la exposición de la biomasa.

El valor "mínimo" de FEV1 que se basó en la media de dos mediciones tomadas 23 h 10 min y 23 h 45 min después de la dosis matutina del día anterior.

Otros criterios de valoración secundarios serán:

• El FEV1 (en mililitros) y la capacidad inspiratoria (IC en mililitros) se medirán desde la línea base (-10 min) hasta 30, 60, 90, 120 y 240 minutos después de los broncodilatadores.
• La percepción de la disnea se medirá mediante la escala de Borg de 10 puntos, desde el inicio hasta los 30, 60, 120 y 240 minutos después de los broncodilatadores.

En todos los pacientes se realizarán espirometrías en serie durante las 24 h posteriores a la dosis. El diseño implica un tratamiento cruzado para evitar la variabilidad entre sujetos y garantizar las medidas de resultado.

Habrá 40 pacientes de intervención con 40 controles (diseño cruzado). El estudio comprendió una visita de preselección, un período de selección de 7 días y períodos de tratamiento de un día y una semana. En la visita inicial, los pacientes elegibles se asignaron al azar por igual a una de las dos secuencias de tratamiento (A o B) para recibir 150 µg de indacaterol una vez al día o 18 µg de tiotropio una vez al día, seguidos del otro broncodilatador (tiotropio o indacaterol) cada uno de ellos. a través de un inhalador de polvo seco de dosis única (SDDPI). Cada período de tratamiento estuvo separado por un período de lavado de 7 días.

Número de centros y pacientes: 1 centro con 40 pacientes, expuestos secuencialmente a las dos opciones de tratamiento y serán su propio control. Se decidió realizar un diseño de autocontrol con tratamiento cruzado para evitar la variabilidad entre sujetos y garantizar las medidas de resultado.

Justificación del tamaño de la muestra:

El tamaño de la muestra se calculó considerando una potencia del 80% y un valor alfa de 0,05 y dos cruces. Tomando el valor mínimo de significancia clínica para el test de marcha de 6 minutos de 54 metros y desviación estándar de 95 metros (estudio BODE). Debido al diseño del estudio, los investigadores esperaban un número mínimo de retiros de pacientes (menos del 10 %).

Población:

Se sabe que los pacientes con EPOC secundaria a la exposición a biomasa comúnmente tienen un fenotipo de exacerbación frecuente en comparación con los pacientes con EPOC secundaria al humo del tabaco, y los investigadores también esperan que este fenotipo tenga el mayor beneficio de la terapia. Por ello, se incluirán pacientes con EPOC en los grupos B, C o D, según la actualización GOLD 2011.

Requisitos de farmacovigilancia:

Todos los Eventos Adversos (AE) serían reportados siguiendo el procedimiento de Reporte de Eventos Adversos Serios (SAEs). Con el fin de garantizar la seguridad del paciente, cualquier EA que se produzca después de que los pacientes hayan iniciado el tratamiento con indacaterol.

Toda recurrencia, complicación o progresión del EA original debe ser reportada como seguimiento del evento original, sin importar cuándo se presentó. Este informe debe presentarse dentro de las primeras 24 horas después de que el médico tratante reciba la notificación. Todo EA que no se considere relacionado con el anterior EA reportado, debe ser informado como un nuevo evento.

Todos los SAE se recopilarán y registrarán en el Formulario de informe de eventos adversos graves.

Mediciones de resultados:

Primario:

Caminó metros en la prueba de caminata de seis minutos.

Secundario:

la capacidad inspiratoria y las medidas posbroncodilatadoras cambian con respecto a las medidas basales.

1. Cambios desde el inicio en la función pulmonar y la capacidad inspiratoria.
2. Cambios desde el inicio en la puntuación total de la escala de Borg para medir la disnea.