Efecto del benralizumab en la rinosinusitis crónica grave con poliposis eosinofílica

La rinosinusitis crónica (RSC) tiene una prevalencia de más del 10 % en los Estados Unidos y Europa y está asociada con varias comorbilidades que incluyen asma, infección aguda y apnea obstructiva del sueño. Hay principalmente dos formas de CRS, a saber, con y sin pólipos nasales. El CRS con pólipos nasales (CRSwNP) en particular puede ser una enfermedad grave y debilitante que da como resultado una morbilidad significativa, anosmia completa, dolores de cabeza, ausencias al trabajo y hospitalizaciones. No es raro que los pacientes requieran corticosteroides orales crónicos, ciclos múltiples de antibióticos y polipectomías quirúrgicas repetidas para controlar la enfermedad de los participantes. El gasto total en atención médica para CRS (que incluye tanto con pólipos como sin ellos) es de más de $ 60 mil millones anuales en los Estados Unidos, lo que representa hasta el 5% del presupuesto total de atención médica de los EE. UU. Se estima que los costos directos e indirectos anuales para tratar el SRC en Europa son similares a esta cantidad, pero los datos son limitados.

Para los pacientes con CRSwNP que padecen pólipos nasales graves y recurrentes, existen pocas opciones de tratamiento. Las altas dosis de esteroides nasales tópicos y los procedimientos quirúrgicos repetidos no detienen la progresión en muchos pacientes. La inmunoterapia con alérgenos a menudo no es curativa en esta población. Del mismo modo, debido al hecho de que CRSwNP no es exclusivamente un proceso impulsado por inmunoglobulina E (IgE), se demostró que omalizumab tiene un beneficio mixto en esta población. Del mismo modo, omalizumab no redujo el tamaño de los pólipos en pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (AERD).

Más típicamente, la enfermedad de pólipos nasales crónicos es un proceso mediado por eosinófilos. Los pacientes con elevaciones demostradas en suero y eosinófilos en la mucosa tienden a tener una enfermedad más grave y tasas más altas de recurrencia de pólipos nasales. Los investigadores clínicos han comenzado a reconocer esta conexión. Un estudio reciente de Fase II en Europa mostró una reducción en la carga de pólipos usando el anticuerpo monoclonal anti-interleucina (IL) 5 de mepolizumab. Se ha demostrado que benralizumab, que se dirige a la señalización del receptor de IL-5, tiene poderosos efectos apoptóticos sobre los eosinófilos y es probable que demuestre ser incluso más eficaz. Debido a su mecanismo de acción único, benralizumab puede tener un profundo impacto en la reducción de los eosinófilos de la mucosa, lo que resulta en un gran beneficio para los pacientes que padecen pólipos nasales graves refractarios al tratamiento estándar.

Se ha demostrado que benralizumab es eficaz en el tratamiento de asmáticos graves con eosinofilia. El mecanismo de acción único de benralizumab se dirige al receptor de IL-5 que conduce a la degradación de la señalización y la apoptosis. Este efecto directo sobre los eosinófilos conduce a la reducción de los procesos proinflamatorios en las vías respiratorias asmáticas entre aquellos con recuentos elevados de eosinófilos. Mientras que muchos sujetos con asma alérgica tienen elevaciones locales y sistémicas concomitantes en los eosinófilos, el principal impulsor de la inflamación en los asmáticos alérgicos es la IgE y la IL-4. Hace tiempo que se sabe que la inmunoterapia con alérgenos y la terapia anti-IgE (omalizumab) son eficaces en estos individuos atópicos. Sin embargo, una parte significativa de los no asmáticos responde mal a estas terapias dirigidas a IgE.

De manera similar, la rinosinusitis crónica con pólipos nasales (CRSwNP) es una enfermedad a menudo asociada con atopia y propagada por inflamación mediada por IgE/IL-4. Sin embargo, más del 50% de los pacientes con CRSwNP no tienen evidencia de sensibilidad al alérgeno. La inflamación nasal y de los senos nasales en estos individuos no atópicos a menudo se caracteriza por una regulación positiva de IL-5, eosinofilia, leucotrienos y pólipos más graves. Estos individuos tienden a tener una enfermedad más agresiva que requiere cirugías frecuentes, irrigación con dosis altas de budesonida intranasal y esteroides orales, pero los pólipos a menudo son persistentes y pueden regresar después de la cirugía. En un subgrupo de pacientes, la sensibilidad concomitante a la aspirina se puede tratar con desensibilización a la aspirina; sin embargo, este enfoque no siempre es efectivo y también puede ser engorroso. Un enfoque más universal y potencialmente más eficiente para tratar los pólipos graves es atacar los eosinófilos directamente usando un anticuerpo monoclonal. Los informes anteriores han mostrado algún beneficio al dirigirse al ligando IL-5 en sí mismo con mepolizumab, pero se espera que el beneficio potencial de eliminar directamente los eosinófilos al cerrar la señalización celular con benralizumab tenga un efecto más dramático y debe investigarse.