Rituximab en enfermedad de cambios mínimos multirrecidivante (MCD) o glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) (NEMO)

ANTECEDENTES El síndrome nefrótico (SN) afecta a 2 de cada 100.000 niños menores de 16 años. La enfermedad de cambios mínimos (MCD) representa alrededor del 90 por ciento de los casos y la mayoría de los restantes están asociados con la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS). Los pacientes con SN tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones potencialmente mortales y episodios tromboembólicos, y con frecuencia se ven afectados por dislipidemia y osteoporosis. Los glucocorticoides son el tratamiento de primera línea y pueden lograr la remisión en aproximadamente el 90 % de los pacientes con MCD y en el 20 al 60 % de los que tienen FSGS. Sin embargo, en alrededor del 20% al 60% de los que logran la remisión, la abstinencia de esteroides es seguida por una recurrencia de la enfermedad. Estos pacientes requieren terapia crónica con esteroides (casos dependientes de esteroides): esto previene las recaídas en la mayoría de los casos, pero invariablemente se asocia con efectos adversos graves que incluyen retraso del crecimiento, infecciones, neoplasias malignas, hipertensión, intolerancia a la glucosa, aumento de peso y cambios somáticos. En una pequeña proporción de pacientes, las recurrencias ocurren incluso bajo terapia crónica con esteroides (casos de múltiples recurrencias). En estos casos, se han utilizado varios enfoques para controlar la actividad de la enfermedad, incluida la plasmaféresis y la terapia adicional con ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato mofetilo y otros inmunosupresores. Sin embargo, la inmunosupresión crónica rara vez logra una remisión persistente y está invariablemente cargada de efectos adversos graves que incluyen gonadotoxicidad y esterilidad, infecciones oportunistas, neoplasias malignas, depresión de la médula ósea y toxicidad renal. Por lo tanto, se necesitan urgentemente tratamientos más seguros y efectivos para estos pacientes.

Se ha informado que el rituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido al antígeno CD20 de las células B capaz de inducir la lisis de estas células dependiente de anticuerpos y mediada por el complemento, es eficaz en niños con NS secundario a MCD o FSGS que no responden a otros tratamientos inmunosupresores. Rituximab logró la remisión persistente del NS en un paciente con ECM diagnosticado a la edad de 30 años que tenía antecedentes de recaídas frecuentes refractarias al tratamiento con otros inmunosupresores. Por lo tanto, la MCD crónica que persiste en la edad adulta puede responder a rituximab y es posible lograr remisiones sostenidas a pesar de la enfermedad a largo plazo y después de que hayan fracasado otros tratamientos. En la misma línea, rituximab logró una remisión rápida y persistente en un adulto con MCD resistente a esteroides y micofenolato mofetilo y en dos pacientes con GEFS y SN resistente a esteroides.

Los hallazgos anteriores sugieren que rituximab puede tener un papel en el tratamiento de pacientes que requieren exposición crónica a esteroides y/u otros inmunosupresores para prevenir o limitar la reactivación de la enfermedad. Por lo tanto, el objetivo principal del presente estudio es evaluar si la administración de rituximab puede permitir la reducción gradual y la retirada del tratamiento en curso sin exponer a los pacientes al riesgo de recurrencia de la enfermedad.

Objetivos primarios

• Evaluar si la terapia con Rituximab es capaz de prevenir la recurrencia del SN después de la suspensión completa de los esteroides y otros tratamientos inmunosupresores en pacientes con SN dependiente de esteroides o multirrecidivante en remisión sostenida durante al menos 1 mes.

Secundario

• Evaluar si el tratamiento con rituximab puede reducir la necesidad de esteroides y otros agentes inmunosupresores para prevenir y tratar recaídas adicionales de la enfermedad;
• Evaluar si la reducción gradual o el retiro de la terapia inmunosupresora se asocia con la regresión de las toxicidades relacionadas, como retraso del crecimiento, hipertensión, alteración de la tolerancia a la glucosa y dislipidemia;
• Evaluar si la remisión persistente del SN se asocia con una mejoría de la función renal y de la hemodinámica renal;
• Estudiar si la remisión de la proteinuria está asociada con la desaparición de los factores de permeabilidad de la albúmina del suero del paciente;
• Evaluar el perfil de seguridad del tratamiento con rituximab;
• Evaluar el coste/efectividad del tratamiento del estudio.