Rituximab bei Multirelapsing Minimal Change Disease (MCD) oder fokaler segmentaler Glomerulosklerose (FSGS) (NEMO)

HINTERGRUND Das nephrotische Syndrom (NS) betrifft 2 von 100.000 Kindern unter 16 Jahren. Die Minimal Change Disease (MCD) macht etwa 90 Prozent der Fälle aus, und die meisten der verbleibenden sind mit fokaler segmentaler Glomerulosklerose (FSGS) verbunden. Patienten mit NS haben ein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Infektionen und thromboembolische Episoden und sind oft von Dyslipidämie und Osteoporose betroffen. Glukokortikoide sind die Erstlinientherapie und können bei etwa 90 % der Patienten mit MCD und bei 20 bis 60 % der Patienten mit FSGS eine Remission erreichen. Bei etwa 20 % bis 60 % derjenigen, die eine Remission erreichen, folgt jedoch dem Steroidentzug ein Wiederauftreten der Krankheit. Diese Patienten benötigen eine chronische Steroidtherapie (steroidabhängige Fälle): Dies verhindert in den meisten Fällen Rückfälle, ist jedoch ausnahmslos mit schweren Nebenwirkungen verbunden, einschließlich Wachstumsverzögerung, Infektionen, bösartigen Erkrankungen, Bluthochdruck, beeinträchtigter Glukosetoleranz, Gewichtszunahme und somatischen Veränderungen. Bei einem kleinen Teil der Patienten kommt es auch unter chronischer Steroidtherapie zu Rezidiven (Multirezidivfälle). In diesen Fällen wurden verschiedene Ansätze zur Kontrolle der Krankheitsaktivität eingesetzt, darunter Plasmapherese und Zusatztherapie mit Cyclophosphamid, Cyclosporin, Mycophenolatmofetil und anderen Immunsuppressiva. Eine chronische Immunsuppression erreicht jedoch selten eine dauerhafte Remission und ist ausnahmslos mit schwerwiegenden Nebenwirkungen belastet, einschließlich Gonadotoxizität und Sterilität, opportunistischen Infektionen, Malignomen, Knochenmarkdepression und Nierentoxizität. Daher werden für diese Patienten dringend sicherere und wirksamere Behandlungen benötigt.

Rituximab, ein chimärer monoklonaler Antikörper, der gegen das CD20-Antigen von B-Zellen gerichtet ist und in der Lage ist, eine Antikörper-abhängige und Komplement-vermittelte Lyse dieser Zellen zu induzieren, wurde als wirksam bei Kindern mit NS nach MCD oder FSGS beschrieben, die auf andere immunsuppressive Behandlungen nicht ansprechen. Rituximab erzielte eine anhaltende NS-Remission bei einem Patienten mit MCD, der im Alter von 30 Jahren diagnostiziert wurde und in der Vorgeschichte häufige Schübe hatte, die auf eine Behandlung mit anderen Immunsuppressiva nicht ansprachen. Daher kann eine chronische MCD, die bis ins Erwachsenenalter andauert, auf Rituximab ansprechen, und anhaltende Remissionen sind trotz Langzeiterkrankung und nach Versagen anderer Behandlungen möglich. In ähnlicher Weise erreichte Rituximab bei einem Erwachsenen mit Steroid- und Mycophenolatmofetil-resistenter MCD und bei zwei Patienten mit FSGS und Steroid-resistenter NS eine sofortige und anhaltende Remission.

Die obigen Ergebnisse legen nahe, dass Rituximab eine Rolle bei der Behandlung von Patienten spielen könnte, die eine chronische Exposition gegenüber Steroiden und/oder anderen Immunsuppressiva benötigen, um eine Reaktivierung der Krankheit zu verhindern oder zu begrenzen. Daher besteht das Hauptziel der vorliegenden Studie darin, zu beurteilen, ob die Verabreichung von Rituximab ein Ausschleichen und Absetzen der laufenden Behandlung ermöglichen kann, ohne die Patienten dem Risiko eines Wiederauftretens der Krankheit auszusetzen.

ZIELE Primär

• Bewertung, ob die Rituximab-Therapie in der Lage ist, ein Wiederauftreten der NS nach vollständigem Absetzen von Steroiden und anderen immunsuppressiven Behandlungen bei Patienten mit steroidabhängiger oder multirezidivierender NS in anhaltender Remission für mindestens 1 Monat zu verhindern.

Sekundär

• Um zu beurteilen, ob eine Rituximab-Therapie den Bedarf an Steroiden und anderen immunsuppressiven Mitteln zur Vorbeugung und Behandlung weiterer Krankheitsschübe verringern kann;
• Bewertung, ob das Ausschleichen oder Absetzen der immunsuppressiven Therapie mit einer Regression der damit verbundenen Toxizitäten wie Wachstumsverzögerung, Bluthochdruck, beeinträchtigte Glukosetoleranz und Dyslipidämie verbunden ist;
• Um zu beurteilen, ob eine anhaltende NS-Remission mit einer Verbesserung der Nierenfunktion und der renalen Hämodynamik verbunden ist;
• Es sollte untersucht werden, ob eine Proteinurie-Remission mit dem Verschwinden von Albumin-Permeabilitätsfaktor(en) aus Patientenseren verbunden ist;
• Bewertung des Sicherheitsprofils der Rituximab-Behandlung;
• Bewertung der Kosten/Wirksamkeit der Studienbehandlung.