Rituximab bij multirelapsing minimal change disease (MCD) of focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) (NEMO)

ACHTERGROND Nefrotisch syndroom (NS) komt voor bij 2 op de 100.000 kinderen jonger dan 16 jaar. Minimal change disease (MCD) is goed voor ongeveer 90 procent van de gevallen en de meeste van de overige zijn geassocieerd met focale segmentale glomerulosclerose (FSGS). Patiënten met NS lopen een verhoogd risico op levensbedreigende infecties en trombo-embolische episodes, en worden vaak getroffen door dyslipidemie en osteoporose. Glucocorticoïden zijn eerstelijnsbehandeling en kunnen remissie bereiken bij ongeveer 90% van de patiënten met MCD en bij 20 tot 60% van degenen met FSGS. Bij ongeveer 20% tot 60% van degenen die remissie bereiken, wordt het stoppen met steroïden echter gevolgd door een herhaling van de ziekte. Deze patiënten hebben een chronische behandeling met steroïden nodig (steroïde-afhankelijke gevallen): dit voorkomt in de meeste gevallen een terugval, maar gaat onveranderlijk gepaard met ernstige bijwerkingen zoals groeiachterstand, infecties, maligniteiten, hypertensie, verminderde glucosetolerantie, gewichtstoename en somatische veranderingen. Bij een klein deel van de patiënten treden recidieven op, zelfs bij chronische corticosteroïden (multirelapsing gevallen). In deze gevallen zijn verschillende benaderingen gebruikt om de ziekteactiviteit onder controle te houden, waaronder plasmaferese en aanvullende therapie met cyclofosfamide, cyclosporine, mycofenolaatmofetil en andere immunosuppressiva. Chronische immunosuppressie leidt echter zelden tot aanhoudende remissie en gaat onveranderlijk gepaard met ernstige bijwerkingen, waaronder gonadotoxiciteit en steriliteit, opportunistische infecties, maligniteiten, beenmergdepressie en niertoxiciteit. Er zijn dus dringend veiligere en effectievere behandelingen nodig voor deze patiënten.

Van rituximab, een chimeer monoklonaal antilichaam gericht tegen het CD20-antigeen van B-cellen dat antilichaamafhankelijke en complementgemedieerde lysis van deze cellen kan induceren, is gemeld dat het effectief is bij kinderen met NS secundair aan MCD of FSGS die niet reageren op andere immunosuppressieve behandelingen. Rituximab bereikte aanhoudende NS-remissie bij een patiënt met MCD die op 30-jarige leeftijd werd gediagnosticeerd en die een voorgeschiedenis had van frequente recidieven die ongevoelig waren voor behandeling met andere immunosuppressiva. Chronische MCD die aanhoudt tot in de volwassenheid kan dus reageren op rituximab en aanhoudende remissies zijn mogelijk ondanks langdurige ziekte en nadat andere behandelingen hebben gefaald. In dezelfde lijn bereikte rituximab een snelle en aanhoudende remissie bij een volwassene met steroïde- en mycofenolaatmofetil-resistente MCD en bij twee patiënten met FSGS en steroïde-resistente NS.

Bovenstaande bevindingen suggereren dat rituximab een rol kan spelen bij de behandeling van patiënten die chronische blootstelling aan steroïden en/of andere immunosuppressiva nodig hebben om reactivering van de ziekte te voorkomen of te beperken. Het belangrijkste doel van de huidige studie is dus om te beoordelen of de toediening van rituximab het mogelijk maakt om de lopende behandeling af te bouwen en stop te zetten zonder de patiënten bloot te stellen aan het risico van terugkeer van de ziekte.

DOELSTELLINGEN Primair

• Om te evalueren of Rituximab-therapie in staat is NS-recidief te voorkomen na volledige stopzetting van steroïden en andere immunosuppressieve behandelingen bij patiënten met steroïde-afhankelijke of multirelapsing NS met aanhoudende remissie gedurende ten minste 1 maand.

Ondergeschikt

• Om te beoordelen of Rituximab-therapie de behoefte aan steroïden en andere immunosuppressiva kan verminderen om verdere terugval van de ziekte te voorkomen en te behandelen;
• Om te evalueren of afbouw of stopzetting van immunosuppressieve therapie geassocieerd is met regressie van de gerelateerde toxiciteiten, zoals groeivertraging, hypertensie, verminderde glucosetolerantie en dyslipidemie;
• Om te beoordelen of aanhoudende NS-remissie geassocieerd is met een verbetering van de nierfunctie en van de nierhemodynamica;
• Om te bestuderen of remissie van proteïnurie geassocieerd is met het verdwijnen van albuminepermeabiliteitsfactor(en) uit de sera van de patiënt;
• Om het veiligheidsprofiel van de behandeling met rituximab te beoordelen;
• Om de kosten/effectiviteit van de onderzoeksbehandeling te evalueren.