Rituximab u multirelapsujícího onemocnění s minimální změnou (MCD) nebo fokální segmentové glomerulosklerózy (FSGS) (NEMO)

STAV TECHNIKY Nefrotický syndrom (NS) postihuje 2 ze 100 000 dětí mladších 16 let. Onemocnění s minimální změnou (MCD) představuje přibližně 90 procent případů a většina zbývajících je spojena s fokální segmentální glomerulosklerózou (FSGS). Pacienti s NS mají zvýšené riziko život ohrožujících infekcí a tromboembolických epizod a jsou často postiženi dyslipidémií a osteoporózou. Glukokortikoidy jsou léčbou první volby a mohou dosáhnout remise asi u 90 % pacientů s MCD a u 20 až 60 % pacientů s FSGS. Přibližně u 20 až 60 % pacientů, kteří dosáhli remise, je však vysazení steroidů následováno recidivou onemocnění. Tito pacienti vyžadují chronickou léčbu steroidy (případy závislé na steroidech): tato ve většině případů předchází relapsům, ale je vždy spojena se závažnými nežádoucími účinky včetně zpomalení růstu, infekcí, malignit, hypertenze, poruchy glukózové tolerance, nárůstu hmotnosti a somatických změn. U malé části pacientů dochází k recidivám i při chronické léčbě steroidy (multirelabující případy). V těchto případech bylo použito několik přístupů ke kontrole aktivity onemocnění včetně plazmaferézy a doplňkové terapie cyklofosfamidem, cyklosporinem, mykofenolát mofetilem a dalšími imunosupresivy. Chronická imunosuprese však zřídka dosahuje perzistentní remise a je vždy zatížena závažnými nežádoucími účinky včetně gonadotoxicity a sterility, oportunních infekcí, malignit, útlumu kostní dřeně a renální toxicity. Pro tyto pacienty je tedy naléhavě zapotřebí bezpečnější a účinnější léčby.

Rituximab, chimérická monoklonální protilátka namířená proti CD20 antigenu B lymfocytů, schopná vyvolat lýzu těchto buněk zprostředkovanou protilátkou a komplementem, byla hlášena jako účinná u dětí s NS sekundárním k MCD nebo FSGS nereagujícím na jinou imunosupresivní léčbu. Rituximab dosáhl perzistentní remise NS u pacienta s MCD diagnostikovaným ve věku 30 let, který měl v anamnéze časté relapsy refrakterní na léčbu jinými imunosupresivy. Chronická MCD přetrvávající do dospělosti tedy může reagovat na rituximab a jsou možné trvalé remise navzdory dlouhodobému onemocnění a poté, co jiná léčba selhala. Ve stejné linii dosáhl rituximab rychlé a přetrvávající remise u dospělého s MCD rezistentním na steroid a mykofenolát mofetil a u dvou pacientů s FSGS a NS rezistentním na steroidy.

Výše uvedená zjištění naznačují, že rituximab může hrát roli v léčbě pacientů, kteří vyžadují chronickou expozici steroidům a/nebo jiným imunosupresivům k prevenci nebo omezení reaktivace onemocnění. Hlavním cílem této studie je tedy posoudit, zda podávání rituximabu může umožnit snižování a vysazování probíhající léčby, aniž by pacienti byli vystaveni riziku recidivy onemocnění.

CÍLE Primární

• Zhodnotit, zda je léčba rituximabem schopna zabránit recidivě NS po úplném vysazení steroidů a jiné imunosupresivní léčby u pacientů s NS závislým na steroidech nebo multirecidivujícím NS v trvalé remisi po dobu alespoň 1 měsíce.

Sekundární

• Zhodnotit, zda léčba rituximabem může snížit potřebu steroidů a jiných imunosupresivních látek k prevenci a léčbě dalších relapsů onemocnění;
• Vyhodnotit, zda je snižování nebo vysazování imunosupresivní terapie spojeno s regresí souvisejících toxicit, jako je zpomalení růstu, hypertenze, zhoršená glukózová tolerance a dyslipidémie;
• Posoudit, zda je přetrvávající remise NS spojena se zlepšením funkce ledvin a renální hemodynamiky;
• Studovat, zda je remise proteinurie spojena s vymizením faktoru (faktorů) propustnosti albuminu ze séra pacienta;
• K posouzení bezpečnostního profilu léčby rituximabem;
• Vyhodnotit cenu/efektivitu studijní léčby.