Rituximab nella malattia a cambiamento minimo multirecidivante (MCD) o nella glomerulosclerosi focale segmentale (FSGS) (NEMO)

BACKGROUND La sindrome nefrosica (NS) colpisce 2 ogni 100.000 bambini di età inferiore ai 16 anni. La malattia a cambiamento minimo (MCD) rappresenta circa il 90% dei casi e la maggior parte dei rimanenti è associata alla glomerulosclerosi focale segmentale (FSGS). I pazienti con SN sono ad aumentato rischio di infezioni potenzialmente letali ed episodi tromboembolici e sono spesso affetti da dislipidemia e osteoporosi. I glucocorticoidi sono il trattamento di prima linea e possono raggiungere la remissione in circa il 90% dei pazienti con MCD e nel 20-60% di quelli con FSGS. In circa il 20-60% di coloro che ottengono la remissione, tuttavia, la sospensione degli steroidi è seguita da una recidiva della malattia. Questi pazienti richiedono una terapia steroidea cronica (casi steroido-dipendenti): questa previene le ricadute nella maggior parte dei casi, ma è invariabilmente associata a gravi effetti avversi tra cui ritardo della crescita, infezioni, neoplasie, ipertensione, ridotta tolleranza al glucosio, aumento di peso e cambiamenti somatici. In una piccola percentuale di pazienti, le recidive si verificano anche durante la terapia steroidea cronica (casi multirecidivanti). In questi casi, sono stati utilizzati diversi approcci per controllare l'attività della malattia, tra cui la plasmaferesi e la terapia aggiuntiva con ciclofosfamide, ciclosporina, micofenolato mofetile e altri immunosoppressori. L'immunosoppressione cronica, tuttavia, raramente raggiunge una remissione persistente ed è invariabilmente gravata da gravi effetti avversi tra cui gonadotossicità e sterilità, infezioni opportunistiche, tumori maligni, depressione del midollo osseo e tossicità renale. Pertanto, per questi pazienti sono urgentemente necessari trattamenti più sicuri ed efficaci.

Rituximab, un anticorpo monoclonale chimerico mirato all'antigene CD20 delle cellule B in grado di indurre la lisi anticorpo-dipendente e mediata dal complemento di queste cellule, è stato segnalato per essere efficace nei bambini con NS secondaria a MCD o FSGS che non rispondono ad altri trattamenti immunosoppressivi. Rituximab ha ottenuto una remissione persistente del NS in un paziente con MCD diagnosticato all'età di 30 anni che aveva una storia di frequenti ricadute refrattarie al trattamento con altri immunosoppressori. Pertanto, la MCD cronica che persiste negli anni dell'età adulta può rispondere a rituximab e sono possibili remissioni prolungate nonostante la malattia a lungo termine e dopo che altri trattamenti hanno fallito. Sulla stessa linea, il rituximab ha ottenuto una remissione rapida e persistente in un adulto con MCD resistente agli steroidi e ai micofenolati e in due pazienti con FSGS e NS resistente agli steroidi.

I risultati di cui sopra suggeriscono che rituximab può avere un ruolo nel trattamento di pazienti che richiedono un'esposizione cronica a steroidi e/o altri immunosoppressori per prevenire o limitare la riattivazione della malattia. Pertanto, l'obiettivo principale del presente studio è valutare se la somministrazione di rituximab possa consentire la riduzione graduale e la sospensione del trattamento in corso senza esporre i pazienti al rischio di recidiva della malattia.

OBIETTIVI Primari

• Valutare se la terapia con Rituximab è in grado di prevenire le recidive di NS dopo la completa sospensione di steroidi e altri trattamenti immunosoppressivi in ​​pazienti con NS steroido-dipendente o multirecidivante in remissione sostenuta per almeno 1 mese.

Secondario

• Valutare se la terapia con Rituximab può ridurre la necessità di steroidi e altri agenti immunosoppressori per prevenire e trattare ulteriori ricadute della malattia;
• Valutare se la riduzione graduale o la sospensione della terapia immunosoppressiva sia associata alla regressione delle tossicità correlate, come ritardo della crescita, ipertensione, alterata tolleranza al glucosio e dislipidemia;
• Valutare se la persistente remissione del NS sia associata a un miglioramento della funzione renale e dell'emodinamica renale;
• Studiare se la remissione della proteinuria è associata alla scomparsa dei fattori di permeabilità all'albumina dai sieri del paziente;
• Valutare il profilo di sicurezza del trattamento con rituximab;
• Valutare il rapporto costo/efficacia del trattamento in studio.