Sulfato de magnesio para la enfermedad grave de manos, pies y boca en Vietnam

Fondo:

La enfermedad mano-pie-boca (HFMD, por sus siglas en inglés) es una enfermedad infecciosa común causada por una variedad de enterovirus. Una pequeña proporción de las personas infectadas por el enterovirus 71 (EV71) desarrollan complicaciones neurológicas y sistémicas que pueden resultar fatales. En los últimos 15 años, la HFMD relacionada con el EV71 ha causado crecientes epidemias de HFMD en toda Asia; en 2011, más de 100 000 niños vietnamitas fueron diagnosticados clínicamente con HFMD y 164 fallecieron. El problema neurológico que más preocupa es la encefalitis del tronco encefálico, que provoca una desregulación del sistema nervioso autónomo (SNA) que puede progresar rápidamente a insuficiencia cardiopulmonar. El manejo de la desregulación del SNA es difícil incluso en las sofisticadas unidades de cuidados intensivos occidentales. Se informó que el inhibidor de la fosfodiesterasa-3, Milrinone, controla la hipertensión y apoya la función miocárdica en un pequeño estudio informal de HFMD grave en comparación con controles históricos, pero en la práctica el tratamiento sigue siendo en gran medida empírico. La desregulación del SNA también ocurre en el tétanos grave y existe un conjunto de pruebas que indican que el sulfato de magnesio (Mg) intravenoso es eficaz para controlar la inestabilidad cardiovascular asociada con el tétanos. El Mg también se usa ampliamente para la eclampsia, el asma grave y la hipertensión pulmonar, y hay informes de control rápido de la hiperreflexia autonómica potencialmente mortal en pacientes con lesiones espinales. Los datos formales de seguridad en niños son limitados, pero los efectos adversos parecen ser poco frecuentes. En una serie de 24 casos graves de HFMD confirmados por EV71 tratados recientemente en el Hospital de Enfermedades Tropicales de la ciudad de Ho Chi Minh, se añadió Mg cuando la hipertensión permaneció mal controlada a pesar de las dosis altas de milrinona. En todos los casos, la presión arterial (PA) se redujo en 30-60 minutos y permaneció estable posteriormente con una infusión continua de Mg durante 48-72 horas.

Hipótesis y Objetivos:

Presumimos que la intervención temprana con Mg, cuando la desregulación del SNA se hace evidente por primera vez, controlará la inestabilidad cardiovascular y evitará la progresión a una enfermedad grave. Los objetivos principales son los siguientes: -

• Evaluar los efectos del Mg sobre la hipertensión y la desregulación del SNA en la HFMD grave
• Evaluar los efectos del Mg sobre el resultado (muerte o secuelas neurológicas) en la HFMD grave
• Evaluar los cambios en los niveles de catecolaminas en plasma/orina, el gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica (SRV) en la HFMD grave, y evaluar el impacto del Mg en estos parámetros.

Diseño del estudio:

Planeamos un ensayo aleatorizado doble ciego que compare Mg intravenoso con placebo en niños ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos pediátricos con HFMD clínica, desregulación del SNA e hipertensión en etapa 1. Los pacientes serán elegibles para la inscripción si la presión arterial supera el percentil 95 para la edad, el sexo y la longitud/altura durante al menos 30 minutos mientras el niño no está angustiado, presentan al menos otro criterio para la desregulación del SNA y un padre/madre/ tutor da su consentimiento informado por escrito. Se aplicarán criterios específicos de exclusión renal y cardiorrespiratoria.

Se administrará una dosis de carga de 50 mg/kg de Mg o de un placebo idéntico durante 20 minutos, seguida de una infusión de mantenimiento durante 72 horas según la respuesta, con el objetivo de alcanzar niveles de Mg 2 o 3 veces superiores a los normales en el grupo de tratamiento. Todo el personal involucrado en la atención clínica no conocerá la asignación del tratamiento, y los niveles de Mg serán monitoreados y ajustados por médicos independientes de otra instalación clínica.

El criterio principal de valoración será un criterio de valoración compuesto de progresión de la enfermedad definida como la aparición de cualquiera de los siguientes dentro de las 72 horas: criterios específicos de presión arterial que requieren la adición de milrinona, necesidad de ventilación, desarrollo de shock o muerte. Los criterios de valoración secundarios incluirán la presencia de secuelas neurológicas al alta en los supervivientes y diversas medidas del gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica, los niveles de catecolaminas y citocinas.

Basado en una aleatorización 1:1, una reducción relativa anticipada del riesgo de progresión del 50 % (del 50 % en el brazo de control al 25 % en los receptores de Mg, información de nuestra serie de casos más evidencia indirecta de estudios sobre tétanos grave), 90 % de potencia y un nivel de significancia del 5% bilateral, se requieren 85 pacientes por grupo de tratamiento. Para permitir algunas violaciones de nuestras suposiciones y pérdidas durante el seguimiento, planeamos reclutar 190 pacientes (95 pacientes por brazo de tratamiento) en el estudio.

Impacto potencial:

Dada la gran cantidad de casos de HFMD que se están viendo actualmente en los hospitales de Asia, si se demuestra que el Mg es efectivo para controlar la desregulación del SNA y prevenir complicaciones graves de HFMD, esto sería de gran importancia para la atención pediátrica en toda la región asiática. El Mg es barato, fácilmente disponible y seguro, mientras que la milrinona es cara, tiene un perfil de efectos secundarios significativo y, a menudo, no está disponible fuera de los principales centros.