Magnesiumsulfat for alvorlig hånd-, fot- og munnsykdom i Vietnam

Bakgrunn:

Hånd-fot- og klovsykdom (HFMD) er en vanlig infeksjonssykdom forårsaket av en rekke enterovirus. En liten andel av de som er infisert med enterovirus 71 (EV71) utvikler nevrologiske og systemiske komplikasjoner som kan vise seg dødelige. I løpet av de siste 15 årene har EV71-relatert HFMD forårsaket økende epidemier av HFMD over hele Asia; i 2011 ble over 100 000 vietnamesiske barn diagnostisert klinisk med HFMD og 164 døde. Det nevrologiske problemet som er mest bekymringsfullt er hjernestammeencefalitt, som forårsaker dysregulering av det autonome nervesystemet (ANS) som kan utvikle seg raskt til hjerte- og lungesvikt. Håndtering av ANS-dysregulering er vanskelig selv i sofistikerte vestlige intensivavdelinger. Fosfodiesterase-3-hemmeren, Milrinone, ble rapportert å kontrollere hypertensjon og støtte myokardfunksjon i en liten uformell studie av alvorlig HFMD sammenlignet med historiske kontroller, men i praksis forblir behandlingen stort sett empirisk. ANS-dysregulering forekommer også ved alvorlig stivkrampe, og det er en mengde bevis som indikerer at intravenøst ​​magnesiumsulfat (Mg) er effektivt for å kontrollere stivkrampeassosiert kardiovaskulær ustabilitet. Mg brukes også mye mot eclampsia, alvorlig astma og pulmonal hypertensjon, og det er rapportert om rask kontroll av livstruende autonom hyperrefleksi hos pasienter med spinale lesjoner. Formelle sikkerhetsdata for barn er begrenset, men bivirkninger ser ut til å være sjeldne. I en serie på 24 alvorlige EV71-bekreftede HFMD-tilfeller som nylig ble behandlet ved Hospital for Tropical Diseases, Ho Chi Minh-byen, ble Mg lagt til når hypertensjon forble dårlig kontrollert til tross for høydose Milrinone. I alle tilfeller reduserte blodtrykket (BP) i løpet av 30-60 minutter og forble stabilt etter en kontinuerlig Mg-infusjon i 48-72 timer.

Hypotese og mål:

Vi antar at tidlig intervensjon med Mg, når ANS-dysregulering først blir tydelig, vil kontrollere kardiovaskulær ustabilitet og forhindre progresjon til alvorlig sykdom. Hovedmålene er som følger: -

• For å evaluere effekten av Mg på hypertensjon og ANS dysregulering ved alvorlig HFMD
• For å evaluere effekten av Mg på utfall (død eller nevrologiske følgetilstander) ved alvorlig HFMD
• For å evaluere endringer i plasma/urin katekolaminnivåer, hjertevolum og systemisk vaskulær motstand (SRV) ved alvorlig HFMD, og ​​for å vurdere virkningen av Mg på disse parameterne.

Studere design:

Vi planlegger en randomisert dobbeltblind studie som sammenligner intravenøs Mg med placebo hos barn innlagt på pediatrisk intensivavdeling med klinisk HFMD, ANS dysregulering og stadium 1 hypertensjon. Pasienter vil være kvalifisert for innmelding hvis det arterielle blodtrykket overstiger 95. centil for alder, kjønn og lengde/høyde i minst 30 minutter mens barnet ikke er bekymret, de viser minst ett annet kriterium for ANS dysregulering, og en forelder/ verge gir skriftlig informert samtykke. Spesifikke nyre- og kardio-respiratoriske eksklusjonskriterier vil gjelde.

En startdose på 50 mg/kg av enten Mg eller identisk placebo vil bli gitt over 20 minutter etterfulgt av en vedlikeholdsinfusjon i 72 timer i henhold til respons, sikte på Mg-nivåer 2-3 ganger normale i behandlingsarmen. Alle ansatte som er involvert i klinisk behandling vil være blinde for behandlingstildelingen, og Mg-nivåer vil bli overvåket og justert av uavhengige leger fra et annet klinisk anlegg.

Det primære endepunktet vil være et sammensatt endepunkt for sykdomsprogresjon definert som forekomst av ett av følgende innen 72 timer: spesifikke blodtrykkskriterier som krever tilsetning av milrinon, behov for ventilasjon, utvikling av sjokk eller død. Sekundære endepunkter vil inkludere tilstedeværelse av nevrologiske følgetilstander ved utskrivning hos overlevende, og ulike mål på hjertevolum og systemisk vaskulær motstand, katekolamin og cytokinnivåer.

Basert på 1:1 randomisering, en forventet relativ reduksjon av risikoen for progresjon på 50 % (fra 50 % i kontrollarmen til 25 % hos Mg-mottakere, informasjon fra vår case-serie pluss indirekte bevis fra studier på alvorlig stivkrampe), 90 % effekt og et tosidig 5 % signifikansnivå, kreves 85 pasienter per behandlingsgruppe. For å tillate noen brudd på våre antakelser og tap ved oppfølging, planlegger vi å rekruttere 190 pasienter (95 pasienter per behandlingsarm) til studien.

Potensiell innvirkning:

Gitt det svært store antallet HFMD-tilfeller som er sett på sykehus i Asia for tiden, hvis Mg viser seg å være effektivt for å kontrollere ANS-dysregulering og forhindre alvorlige HFMD-komplikasjoner, vil dette være av stor betydning for pediatrisk omsorg i hele Asia-regionen. Mg er billig, lett tilgjengelig og trygt, mens milrinon er dyrt, har en betydelig bivirkningsprofil og er ofte ikke tilgjengelig utenfor store sentre.