Magnesiumsulfaatti vaikeaan käsi-, suu- ja sorkkatautiin Vietnamissa

Tausta:

Suu- ja sorkkatauti (HFMD) on yleinen tartuntatauti, jonka aiheuttavat useat enterovirukset. Pienelle osalle enterovirus 71 (EV71) -tartunnan saaneista kehittyy neurologisia ja systeemisiä komplikaatioita, jotka voivat osoittautua kohtalokkaaksi. Viimeisten 15 vuoden aikana EV71:een liittyvä HFMD on aiheuttanut lisääntyviä HFMD-epidemioita Aasiassa; Vuonna 2011 yli 100 000 vietnamilaisella lapsella diagnosoitiin kliinisesti HFMD ja 164 kuoli. Eniten huolta aiheuttava neurologinen ongelma on aivorungon enkefaliitti, joka aiheuttaa autonomisen hermoston (ANS) säätelyhäiriöitä, jotka voivat edetä nopeasti sydämen ja keuhkojen vajaatoimintaan. ANS-häiriön hallinta on vaikeaa jopa kehittyneissä länsimaisissa tehohoitoyksiköissä. Fosfodiesteraasi-3:n estäjän, Milrinonin, raportoitiin hallitsevan verenpainetta ja tukevan sydänlihaksen toimintaa pienessä epävirallisessa tutkimuksessa vaikeasta HFMD:stä verrattuna historiallisiin kontrolleihin, mutta käytännössä hoito on edelleen suurelta osin empiiristä. ANS-sääntelyhäiriöitä esiintyy myös vaikeassa tetanuksessa, ja on olemassa todisteita, jotka osoittavat, että suonensisäinen magnesiumsulfaatti (Mg) on ​​tehokas jäykkäkouristukseen liittyvän kardiovaskulaarisen epävakauden hallinnassa. Mg:ta käytetään laajalti myös eklampsiaan, vaikeaan astmaan ja keuhkoverenpainetautiin, ja on raportoitu hengenvaarallisen autonomisen hyperrefleksian nopeasta hallinnasta potilailla, joilla on selkäydinvaurioita. Muodolliset turvallisuustiedot lapsilla ovat rajalliset, mutta haittavaikutukset näyttävät olevan harvinaisia. Sarjaan 24 vakavaa EV71-varmistettua HFMD-tapausta, joita hoidettiin äskettäin Ho Chi Minh Cityn trooppisten sairauksien sairaalassa, lisättiin Mg, kun verenpaine pysyi huonosti hallinnassa suuresta Milrinonin annoksesta huolimatta. Kaikissa tapauksissa verenpaine (BP) aleni 30-60 minuutissa ja pysyi sen jälkeen vakaana jatkuvalla Mg-infuusiolla 48-72 tunnin ajan.

Hypoteesi ja tavoitteet:

Oletamme, että varhainen interventio Mg:lla, kun ANS-säätelyhäiriö tulee ensin ilmi, hallitsee sydämen ja verisuonten epävakautta ja estää etenemisen vakavaksi sairaudeksi. Päätavoitteet ovat seuraavat:

• Arvioida Mg:n vaikutuksia kohonneeseen verenpaineeseen ja ANS-häiriöihin vaikeassa HFMD:ssä
• Arvioida Mg:n vaikutukset lopputulokseen (kuolema tai neurologiset seuraukset) vaikeassa HFMD:ssä
• Arvioida muutoksia plasman/virtsan katekoliamiinitasoissa, sydämen minuuttitilassa ja systeemisessä vaskulaarisessa resistenssissä (SRV) vaikeassa HFMD:ssä ja arvioida Mg:n vaikutusta näihin parametreihin.

Opintosuunnitelma:

Suunnittelemme satunnaistetun kaksoissokkotutkimuksen, jossa verrataan suonensisäistä Mg:aa lumelääkkeeseen lapsilla, jotka on otettu lasten tehohoitoon, joilla on kliininen HFMD, ANS-sääntelyhäiriö ja vaiheen 1 verenpainetauti. Potilaat ovat oikeutettuja hoitoon, jos valtimoverenpaine ylittää iän, sukupuolen ja pituuden/pituuden 95. centiiliä vähintään 30 minuutin ajan, kun lapsi ei ole ahdistunut, heillä on vähintään yksi muu ANS-häiriön kriteeri ja vanhempi/ huoltaja antaa kirjallisen suostumuksen. Erityisiä munuaisten ja sydän- ja hengitysteiden poissulkemiskriteerejä sovelletaan.

Kyllästysannos 50 mg/kg joko Mg:ta tai identtistä lumelääkettä annetaan 20 minuutin aikana, mitä seuraa ylläpitoinfuusio 72 tunnin ajan vasteen mukaan, tavoitteena Mg-tasot 2–3 kertaa normaalit hoitohaarassa. Kaikki kliiniseen hoitoon osallistuva henkilökunta on sokea hoitojaon suhteen, ja Mg-tasoja valvovat ja säätävät riippumattomat lääkärit toisesta kliinisestä laitoksesta.

Ensisijainen päätetapahtuma on sairauden etenemisen yhdistelmäpäätetapahtuma, joka määritellään minkä tahansa seuraavista tapahtumista 72 tunnin sisällä: erityiset verenpainekriteerit, jotka edellyttävät milrinonin lisäämistä, ventilaation tarve, sokin kehittyminen tai kuolema. Toissijaisia ​​päätepisteitä ovat neurologisten seurausten esiintyminen kotiutuksen yhteydessä eloonjääneillä sekä erilaiset sydämen minuuttitilavuuden ja systeemisen verisuoniresistenssin, katekoliamiini- ja sytokiinitasojen mittaukset.

Perustuen 1:1 satunnaistukseen, odotettu suhteellinen etenemisriskin väheneminen 50 % (50 %:sta kontrolliryhmässä 25 %:iin Mg:n saajilla, tiedot tapaussarjastamme sekä epäsuorat todisteet vaikeaa tetanusta koskevista tutkimuksista), 90 % teho ja kaksipuolinen 5 % merkitsevyystaso, tarvitaan 85 potilasta hoitoryhmää kohden. Jotta jotkin olettamuksemme rikkoutuisi ja seurannan menetys olisi mahdollista, aiomme värvätä tutkimukseen 190 potilasta (95 potilasta hoitoryhmää kohden).

Mahdollinen vaikutus:

Ottaen huomioon, että Aasian sairaaloissa on tällä hetkellä havaittavissa erittäin suuri määrä HFMD-tapauksia, jos Mg:n osoitetaan olevan tehokas ANS-häiriön hallinnassa ja vakavien HFMD-komplikaatioiden ehkäisyssä, tämä olisi erittäin tärkeää lastenhoidolle koko Aasian alueella. Mg on halpa, helposti saatavilla ja turvallinen, kun taas milrinoni on kallis, sillä on merkittävä sivuvaikutusprofiili, eikä sitä usein ole saatavilla suurten keskusten ulkopuolella.