Disfunción ventricular derecha en tetralogía de Fallot: inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona (Redefine)

Justificación: La prevalencia de pacientes adultos con cardiopatías congénitas (CHD) ha aumentado constantemente durante las últimas décadas, debido a los avances en cirugía cardíaca. Un gran número de estos pacientes se enfrentan a una sobrecarga de volumen o presión del ventrículo derecho (VD), en gran parte causada por lesiones residuales después de una cirugía cardíaca en la infancia. La sobrecarga previa del VD por insuficiencia pulmonar en la Tetralogía de Fallot (TOF) puede conducir a una disfunción del VD. Estos hallazgos justifican una estrecha vigilancia de la función del VD y una terapia farmacológica adecuada y basada en la evidencia para reducir tanto la morbilidad como la mortalidad en este grupo de pacientes jóvenes. El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) se activa en pacientes con insuficiencia ventricular, independientemente del ventrículo afectado (izquierdo o derecho). Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARB) son fármacos que actúan como inhibidores del SRAA. Anteriormente, grandes ensayos han demostrado el efecto beneficioso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) sobre la morbilidad y la mortalidad en pacientes con disfunción ventricular izquierda (VI) adquirida. Los ARB tienen un efecto similar al de los inhibidores de la ECA en pacientes con disfunción ventricular izquierda adquirida, pero la suspensión debido a efectos secundarios como la tos es menos frecuente. En pacientes con TOF con sobrecarga del VD debido a insuficiencia pulmonar, el reemplazo de la válvula pulmonar conduce a una disminución del tamaño del VD y la insuficiencia pulmonar. Las guías actuales aconsejan el uso empírico de los inhibidores del SRAA para la disfunción ventricular derecha en pacientes adultos con cardiopatía congénita. Sin embargo, el efecto real de la inhibición de SRAA sobre la disfunción ventricular derecha en pacientes adultos con TOF sin lesiones valvulares graves no ha sido suficientemente investigado. Por lo tanto, organizamos el estudio propuesto y planteamos la hipótesis de que los ARB tienen un efecto beneficioso sobre la fracción de eyección del VD en pacientes adultos con TOF con disfunción del VD sin lesiones valvulares graves.

Objetivo: mejorar la fracción de eyección del VD en pacientes adultos con TOF con disfunción del VD sin lesiones valvulares severas.

Diseño del estudio: ensayo prospectivo, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Seguimiento de dos años Población de estudio: pacientes adultos con tetralogía de Fallot con disfunción ventricular derecha, definida como fracción de eyección del ventrículo derecho < 50 % y sin lesiones valvulares graves Intervención: los pacientes se aleatorizan para recibir 150 mg de losartán una vez al día o placebo en el mismo régimen. Principales parámetros/criterios de valoración del estudio: el criterio principal de valoración es la diferencia en el cambio de la fracción de eyección del VD, determinada mediante imágenes de resonancia magnética cardiovascular (RMC), entre el grupo de tratamiento y el de control a los dos años de seguimiento.

Naturaleza y alcance de la carga y los riesgos asociados con la participación, el beneficio y la relación con el grupo: todas las investigaciones, excepto los análisis de sangre, son no invasivas y están libres de riesgos. La carga para los pacientes consiste principalmente en el tiempo que consumen las visitas a la clínica. En estas visitas el tiempo se consumirá en: anamnesis e investigación física (15 minutos); puntuación de calidad de vida (15 minutos); exámenes de laboratorio (6 veces venopunción, cantidad total de sangre extraída aproximadamente 90 ml). Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar (1 hora), ecocardiografía (15 minutos) y CMR (45 minutos) son parte de la atención médica regular. Los efectos adversos del losartán suelen ser limitados y consisten en mareos debido a hipotensión, insuficiencia renal, hiperpotasemia e insuficiencia hepática. No esperamos ningún cambio o un aumento en la función del VD en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control durante el período de seguimiento de dos años, lo que sería un gran beneficio para esta joven población de estudio.