Dysfonctionnement ventriculaire droit dans la tétralogie de Fallot : inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone (Redefine)

Justification : La prévalence des patients adultes atteints de cardiopathie congénitale (CHD) a régulièrement augmenté au cours des dernières décennies, en raison des progrès de la chirurgie cardiaque. Un grand nombre de ces patients font face à une surcharge de volume ou de pression ventriculaire droite (VD), causée en grande partie par des lésions résiduelles après une chirurgie cardiaque dans l'enfance. Une surcharge antérieure du VD due à une régurgitation pulmonaire dans la tétralogie de Fallot (TOF) peut entraîner un dysfonctionnement du VD. Ces résultats justifient une surveillance étroite de la fonction du RV et un traitement pharmacologique adéquat et fondé sur des données probantes pour réduire à la fois la morbidité et la mortalité dans ce groupe de patients jeunes. Le système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) est activé chez les patients présentant une insuffisance ventriculaire, quel que soit le ventricule affecté (gauche ou droit). Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) sont des médicaments qui agissent comme des inhibiteurs du SRAA. Auparavant, de vastes essais ont démontré l'effet bénéfique des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) sur la morbidité et la mortalité chez les patients atteints de dysfonctionnement ventriculaire gauche (VG) acquis. Les ARA ont un effet similaire à celui des inhibiteurs de l'ECA chez les patients présentant un dysfonctionnement acquis du VG, mais l'arrêt en raison d'effets secondaires tels que la toux est moins fréquent. Chez les patients TOF présentant une surcharge du VD due à une régurgitation pulmonaire, le remplacement de la valve pulmonaire entraîne une diminution de la taille du VD et une régurgitation pulmonaire. Les directives actuelles recommandent l'utilisation empirique des inhibiteurs du SRAA pour le dysfonctionnement ventriculaire droit chez les patients adultes atteints de cardiopathie congénitale. Cependant, l'effet réel de l'inhibition du SRAA sur la dysfonction ventriculaire droite chez les patients adultes TOF sans lésions valvulaires graves n'a pas été suffisamment étudié. Par conséquent, nous avons mis en place l'étude proposée et émettons l'hypothèse que les ARA ont un effet bénéfique sur la fraction d'éjection du VD chez les patients adultes TOF présentant un dysfonctionnement du VD sans lésions valvulaires graves.

Objectif : améliorer la fraction d'éjection du VD chez les patients adultes TOF présentant un dysfonctionnement du VD sans lésions valvulaires sévères.

Conception de l'étude : un essai prospectif, multicentrique, à double insu, randomisé et contrôlé par placebo. Suivi de deux ans Population étudiée : patients adultes atteints de tétralogie de Fallot avec dysfonction ventriculaire droite, définie par une fraction d'éjection ventriculaire droite < 50 % et sans lésions valvulaires sévères Intervention : les patients sont randomisés pour recevoir soit du losartan 150 mg une fois par jour, soit un placebo dans même régime. Principaux paramètres/critères d'évaluation : le critère d'évaluation principal est la différence de variation de la fraction d'éjection du VD, déterminée par imagerie par résonance magnétique cardiovasculaire (IRM), entre le groupe de traitement et le groupe témoin à deux ans de suivi.

Nature et étendue du fardeau et des risques associés à la participation, aux avantages et à l'appartenance au groupe : Toutes les investigations, à l'exception des analyses de sang, sont non invasives et sans risque. La charge pour les patients consiste principalement en le temps consommé par les visites à la clinique. Lors de ces visites, le temps sera consommé par : l'anamnèse et l'investigation physique (15 minutes) ; score de qualité de vie (15 minutes) ; tests de laboratoire (6 fois ponction veineuse, quantité totale de sang prélevée environ 90 ml). L'épreuve d'effort cardiopulmonaire (1 heure), l'échocardiographie (15 minutes) et la RMC (45 minutes) font partie des soins médicaux réguliers. Les effets indésirables du losartan sont généralement limités et consistent en des étourdissements dus à une hypotension, une insuffisance rénale, une hyperkaliémie et une insuffisance hépatique. Nous ne nous attendons à aucun changement ou à une augmentation de la fonction RV dans le groupe d'intervention par rapport au groupe témoin au cours de la période de suivi de deux ans, ce qui serait un grand avantage pour cette jeune population d'étude.