Implante de válvula transcatéter en pacientes con válvulas cardíacas izquierda y derecha disfuncionales

Muchas formas de cardiopatías congénitas y estructurales requieren la colocación quirúrgica de válvulas y conductos protésicos. Estas condiciones incluyen muchas anomalías cardíacas congénitas comunes, como la tetralogía de Fallot, el ventrículo derecho de doble salida, el tronco arterioso y los pacientes que requieren el procedimiento de Ross para la estenosis aórtica. Hay una variedad de condiciones adquiridas, incluida la estenosis de la válvula aórtica calcificada que puede requerir tratamiento quirúrgico o transcatéter de la válvula. Desafortunadamente, cuando los conductos valvulados se colocan quirúrgicamente, finalmente se estrechan o regurgitan y requieren un reemplazo periódico. Por lo tanto, los pacientes con estas condiciones a menudo se someten a múltiples cirugías a corazón abierto durante su vida. Aunque el riesgo de mortalidad con este tipo de cirugía es bajo, la intervención quirúrgica se asocia con tiempos de recuperación significativamente más prolongados y más molestias para el paciente en comparación con las intervenciones transcatéter. Durante la última década, se han desarrollado técnicas para paliar estas formas de cardiopatías congénitas y estructurales utilizando catéteres insertados a través de los vasos sanguíneos de la ingle. Estas técnicas transcatéter han permitido a los pacientes retrasar o evitar la cirugía a corazón abierto.

La válvula transcatéter Medtronic Melody y la válvula cardíaca transcatéter Edwards SAPIEN son válvulas bioprotésicas montadas dentro de stents metálicos. Toda su estructura es plegable, lo que permite que se inserte a través de vainas de liberación y se enrosque en el corazón, por lo general sin necesidad de una derivación cardiopulmonar quirúrgica. Algunos de estos procedimientos se pueden realizar utilizando una técnica híbrida de acceso quirúrgico mínimo y suministro de válvula transcatéter. Luego, las válvulas se pueden expandir en su lugar inflando un globo (similar a cómo se colocan los stents en otras partes del corazón, como la arteria coronaria). La válvula Melody recibió una exención de dispositivo humanitario (HDE) de la FDA y la válvula Edwards Sapien tiene la aprobación de mercado de la FDA. Los investigadores planean ofrecer estas válvulas transcatéter como alternativas a los pacientes elegibles que requieren el reemplazo de una válvula estenótica o regurgitante en todos posiciones del lado derecho e izquierdo.

La función prevista de la válvula pulmonar transcatéter Melody es restaurar la función de la válvula pulmonar en pacientes con un conducto del TSVD disfuncional y una indicación clínica para el reemplazo de la válvula pulmonar. A diferencia de las opciones actualmente disponibles para el reemplazo de la válvula pulmonar, la TPV está diseñada para colocarse con un sistema de administración transcatéter y, por lo tanto, no requiere incisiones quirúrgicas, cirugía a corazón abierto, derivación cardiopulmonar o las diversas morbilidades asociadas con el reemplazo quirúrgico de la válvula pulmonar. La válvula Edwards Sapien se entrega de la misma manera, pero fue diseñada para usarse en la posición aórtica. Los objetivos finales y la durabilidad de la TPV pueden diferir entre pacientes con diferentes indicaciones. Como mínimo, la intención es que la TPV mejore la función hemodinámica, mitigue el impacto adverso de la regurgitación y/o la obstrucción de la válvula y prolongue efectivamente la longevidad del conducto existente y difiera o elimine la necesidad de reemplazar el conducto. Estas técnicas pueden disminuir el número de cirugías a corazón abierto requeridas a lo largo de la vida de un paciente, disminuyendo así la morbilidad acumulada y el riesgo asociado con dichas operaciones.

Con respecto al reemplazo de válvulas en cualquier posición con una zona de apoyo adecuada, actualmente se utilizan la válvula Melody y la válvula Edwards Sapien en varios centros de los Estados Unidos para el reemplazo de válvulas en todas las posiciones en pacientes que se consideran candidatos de alto riesgo para el reemplazo de válvulas quirúrgicas. Un artículo reciente publicado por Zahn et al informó una experiencia en implantes de válvula tricúspide en tres centros de los Estados Unidos y un centro de Australia. El éxito del procedimiento se logró en todos los pacientes. La regurgitación tricuspídea se redujo a leve o nula en todos los pacientes. Las complicaciones observadas coincidieron con los riesgos conocidos del cateterismo cardíaco y la implantación de la válvula Melody, independientemente de la indicación. De manera similar, un artículo publicado por Kenny et al demostró la implantación exitosa de la válvula Sapien en la posición tricúspide. Gillespie et al, publicaron recientemente una serie de implantes Melody en posición mitral en ovejas a las que se les había colocado un anillo de anuloplastia. Otros investigadores han implantado con éxito la válvula Melody en las posiciones aórtica y mitral en pacientes con buenos resultados inmediatos y a corto/intermedio plazo (Ben-Gal et al, Hasan et al, Gossl et al). La válvula Edwards Sapien tiene varios informes de resultados positivos cuando se implanta en la posición aórtica (Thomas et al, Moat et al, Webb et al) y dos series de casos que informan resultados alentadores cuando se coloca en la posición mitral. (Seiffert y otros, Cheung y otros)