Transkatheterklepimplantatie bij patiënten met disfunctionele linker- en rechterhartkleppen

Veel vormen van aangeboren en structurele hartaandoeningen vereisen chirurgische plaatsing van prothetische kleppen en leidingen. Deze aandoeningen omvatten veel voorkomende aangeboren hartafwijkingen, zoals tetralogie van Fallot, dubbele uitlaat rechterventrikel, truncus arteriosus en patiënten die de Ross-procedure nodig hebben voor aortastenose. Er zijn verschillende verworven aandoeningen, waaronder verkalkte aortaklepstenose waarvoor een chirurgische of transkatheterklepbehandeling nodig kan zijn. Helaas, wanneer ventielbuizen chirurgisch worden geplaatst, worden ze uiteindelijk versmald of regurgiterend en moeten ze periodiek worden vervangen. Patiënten met deze aandoeningen ondergaan tijdens hun leven dus vaak meerdere openhartoperaties. Hoewel het risico op overlijden bij dit soort operaties laag is, gaat chirurgische ingreep gepaard met aanzienlijk langere hersteltijden en meer ongemak voor de patiënt in vergelijking met transkatheterinterventies. In de afgelopen tien jaar zijn technieken ontwikkeld om deze vormen van aangeboren en structurele hartaandoeningen te verzachten met behulp van katheters die via bloedvaten in de lies worden ingebracht. Dankzij deze transkathetertechnieken konden patiënten openhartoperaties uitstellen of vermijden.

De Medtronic Melody Trancatheter-klep en de Edwards SAPIEN transkatheter-hartklep zijn beide bioprothetische kleppen die in metalen stents zijn gemonteerd. Hun hele structuur is inklapbaar, waardoor ze door plaatsingshulzen kunnen worden ingebracht en in het hart kunnen worden geschroefd, meestal zonder de noodzaak van een chirurgische cardiopulmonale bypass. Sommige van deze procedures kunnen worden uitgevoerd met behulp van een hybride techniek van minimale chirurgische toegang en plaatsing via een katheterklep. De kleppen kunnen vervolgens op hun plaats worden uitgezet door een ballon op te blazen (vergelijkbaar met hoe stents elders in het hart worden geplaatst, zoals de kransslagader). De Melody-klep heeft een humanitaire apparaatvrijstelling (HDE) gekregen van de FDA en de Edwards Sapien-klep heeft marktgoedkeuring van de FDA. De onderzoekers zijn van plan deze transkatheterkleppen aan te bieden als alternatief voor in aanmerking komende patiënten die in alle posities links en rechts.

De beoogde rol van de Melody transkatheter pulmonaalklep is het herstellen van de pulmonaalklepfunctie bij patiënten met een disfunctionele RVOT-conduit en een klinische indicatie voor pulmonaalklepvervanging. In tegenstelling tot de momenteel beschikbare opties voor vervanging van de pulmonaalklep, is de TPV bedoeld om te worden geplaatst met een transcatheter-plaatsingssysteem en zijn er dus geen chirurgische incisies, openhartoperaties, cardiopulmonale bypass of de verschillende morbiditeiten die gepaard gaan met chirurgische vervanging van de pulmonaalklep vereist. De Edwards Sapien-klep wordt op dezelfde manier geleverd, maar is bedoeld voor gebruik in de aortapositie. De uiteindelijke doelen en duurzaamheid van de TPV kunnen verschillen bij patiënten met verschillende indicaties. Het is op zijn minst de bedoeling dat de TPV de hemodynamische functie verbetert, de nadelige gevolgen van klepregurgitatie en/of obstructie vermindert, en effectief de levensduur van de bestaande leiding verlengt en de noodzaak voor leidingvervanging uitstelt of overbodig maakt. Deze technieken kunnen het aantal openhartoperaties dat in de loop van het leven van een patiënt nodig is, verminderen, waardoor de cumulatieve morbiditeit en het risico dat met dergelijke operaties gepaard gaat, afnemen.

Met betrekking tot klepvervanging in elke positie met een geschikte landingszone, worden de Melody-klep en Edwards Sapien-klep momenteel gebruikt in meerdere centra in de Verenigde Staten voor klepvervanging in alle posities bij patiënten die worden beschouwd als kandidaten met een hoog risico voor chirurgische klepvervanging. Een recent artikel gepubliceerd door Zahn et al. rapporteerde een ervaring met tricuspidalisklepimplantaties in drie Amerikaanse centra en één Australisch centrum. Procedureel succes werd bij alle patiënten bereikt. Tricuspidalisregurgitatie was bij alle patiënten verminderd tot mild of geen. De vermelde complicaties kwamen overeen met de bekende risico's van hartkatheterisatie en Melody Valve-implantatie, ongeacht de indicatie. Evenzo demonstreerde een artikel gepubliceerd door Kenny et al. de succesvolle implantatie van de Sapien-klep in de tricuspidalispositie. Gillespie et al publiceerden onlangs een reeks Melody-implantaten in de mitralispositie bij schapen die een annuloplastiekring hadden ondergaan. Andere onderzoekers hebben met succes de Melody-klep geïmplanteerd in de aorta- en mitralisposities bij patiënten met goede resultaten op de korte en middellange termijn (Ben-Gal et al., Hasan et al., Gossl et al.). De Edwards Sapien-klep heeft verschillende meldingen van positieve resultaten bij implantatie in de aortapositie (Thomas et al., Moat et al., Webb et al.) en twee casusreeksen die bemoedigende resultaten melden bij plaatsing in de mitraliskleppositie. (Seiffert et al., Cheung et al.)