Impianto valvolare transcatetere in pazienti con valvole cardiache destre e sinistre disfunzionali

Molte forme di cardiopatie congenite e strutturali richiedono il posizionamento chirurgico di valvole e condotti protesici. Queste condizioni includono molte anomalie cardiache congenite comuni come la tetralogia di Fallot, il ventricolo destro a doppia uscita, il tronco arterioso e i pazienti che richiedono la procedura di Ross per la stenosi aortica. Ci sono una varietà di condizioni acquisite, inclusa la stenosi della valvola aortica calcifica che possono richiedere un trattamento valvolare chirurgico o transcatetere. Sfortunatamente, quando i condotti valvolati vengono posizionati chirurgicamente, alla fine diventano ristretti o rigurgitanti e richiedono una sostituzione periodica. Pertanto, i pazienti con queste condizioni spesso subiscono più interventi chirurgici a cuore aperto durante la loro vita. Sebbene il rischio di mortalità con questo tipo di intervento chirurgico sia basso, l'intervento chirurgico è associato a tempi di recupero significativamente più lunghi e maggiore disagio per il paziente rispetto agli interventi transcatetere. Nell'ultimo decennio sono state sviluppate tecniche per attenuare queste forme di cardiopatie congenite e strutturali utilizzando cateteri inseriti attraverso i vasi sanguigni nell'inguine. Queste tecniche transcatetere hanno consentito ai pazienti di ritardare o evitare un intervento chirurgico a cuore aperto.

La Medtronic Melody Transcatheter Valve e la Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve sono entrambe valvole bioprotesiche montate all'interno di stent metallici. La loro intera struttura è pieghevole, consentendone l'inserimento attraverso le guaine di rilascio e l'inserimento nel cuore, tipicamente senza la necessità di un bypass cardiopolmonare chirurgico. Alcune di queste procedure possono essere eseguite utilizzando una tecnica ibrida di accesso chirurgico minimo e rilascio della valvola transcatetere. Le valvole possono quindi essere espanse in posizione gonfiando un palloncino (simile a come gli stent vengono posizionati altrove nel cuore, come l'arteria coronaria). La valvola Melody ha ricevuto un'esenzione per dispositivo umanitario (HDE) dalla FDA e la valvola Edwards Sapien ha ottenuto l'approvazione per il mercato dalla FDA. posizioni laterali sinistra e destra.

Il ruolo previsto della valvola polmonare transcatetere Melody è ripristinare la funzione della valvola polmonare nei pazienti con un condotto RVOT disfunzionale e un'indicazione clinica per la sostituzione della valvola polmonare. A differenza delle opzioni attualmente disponibili per la sostituzione della valvola polmonare, il TPV è destinato ad essere posizionato con un sistema di rilascio transcatetere e quindi non richiede incisioni chirurgiche, chirurgia a cuore aperto, bypass cardiopolmonare o le varie morbilità associate alla sostituzione chirurgica della valvola polmonare. La valvola Edwards Sapien viene consegnata allo stesso modo, ma era destinata all'uso in posizione aortica. Gli obiettivi finali e la durata del TPV possono differire tra i pazienti con indicazioni diverse. Come minimo, l'intenzione è che la TPV migliori la funzione emodinamica, mitighi l'impatto negativo del rigurgito e/o dell'ostruzione della valvola, prolunghi efficacemente la longevità del condotto esistente e rinvii o eviti la necessità di sostituzione del condotto. Queste tecniche possono ridurre il numero di interventi chirurgici a cuore aperto richiesti nel corso della vita di un paziente, diminuendo così la morbilità cumulativa e il rischio associati a tali operazioni.

Per quanto riguarda la sostituzione della valvola in qualsiasi posizione con una zona di atterraggio adeguata, la valvola Melody e la valvola Edwards Sapien sono attualmente utilizzate in diversi centri degli Stati Uniti per la sostituzione della valvola in tutte le posizioni in pazienti che sono considerati candidati ad alto rischio per la sostituzione chirurgica della valvola. Un recente articolo pubblicato da Zahn et al ha riportato un'esperienza nell'impianto di valvole tricuspidi in tre centri negli Stati Uniti e in un centro australiano. Il successo procedurale è stato raggiunto in tutti i pazienti. Il rigurgito tricuspidale è stato ridotto a lieve o nullo in tutti i pazienti. Le complicanze osservate erano coerenti con i rischi noti di cateterismo cardiaco e impianto di valvola melodica, indipendentemente dall'indicazione. Allo stesso modo, un articolo pubblicato da Kenny et al ha dimostrato il successo dell'impianto della valvola Sapien in posizione tricuspide. Gillespie et al, hanno recentemente pubblicato una serie di impianti Melody in posizione mitrale in pecore sottoposte a posizionamento di anello per anuloplastica. Altri ricercatori hanno impiantato con successo la valvola Melody nelle posizioni aortica e mitrale in pazienti con buoni risultati immediati ea breve/intermedio termine (Ben-Gal et al, Hasan et al, Gossl et al). La valvola Edwards Sapien ha diverse segnalazioni di esiti positivi quando impiantata all'interno della posizione aortica (Thomas et al, Moat et al, Webb et al) e due serie di casi che riportano risultati incoraggianti quando posizionata nella posizione mitralica. (Seiffert et al, Cheung et al)