Przezcewnikowa implantacja zastawek u pacjentów z dysfunkcją lewej i prawej zastawki serca

Wiele postaci wrodzonych i strukturalnych wad serca wymaga chirurgicznego umieszczenia protez zastawek i przewodów. Te stany obejmują wiele powszechnych wrodzonych wad serca, takich jak tetralogia Fallota, podwójna komora ujścia prawej komory, pnia tętniczego i pacjentów, którzy wymagają procedury Rossa z powodu zwężenia zastawki aortalnej. Istnieje wiele nabytych stanów, w tym zwapniałe zwężenie zastawki aortalnej, które może wymagać leczenia chirurgicznego lub przezcewnikowego zastawki. Niestety, gdy przewody z zastawkami są umieszczane chirurgicznie, ostatecznie stają się zwężone lub zwracają się i wymagają okresowej wymiany. Dlatego pacjenci z tymi schorzeniami często przechodzą wiele operacji na otwartym sercu w ciągu swojego życia. Chociaż ryzyko zgonu w przypadku tego rodzaju operacji jest niskie, interwencja chirurgiczna wiąże się ze znacznie dłuższym czasem rekonwalescencji i większym dyskomfortem pacjenta w porównaniu z interwencjami przezcewnikowymi. W ciągu ostatniej dekady opracowano techniki łagodzenia tych postaci wrodzonych i strukturalnych wad serca za pomocą cewników wprowadzanych przez naczynia krwionośne w pachwinie. Te techniki przezcewnikowe pozwoliły pacjentom opóźnić lub uniknąć operacji na otwartym sercu.

Zastawka przezcewnikowa Medtronic Melody i przezcewnikowa zastawka serca Edwards SAPIEN to bioprotetyczne zastawki montowane w metalowych stentach. Cała ich struktura jest składana, co pozwala na wprowadzenie jej przez koszulki wprowadzające i wkręcenie w serce, zwykle bez konieczności chirurgicznego krążenia pozaustrojowego. Niektóre z tych procedur można wykonać przy użyciu techniki hybrydowej z minimalnym dostępem chirurgicznym i przezcewnikowym wprowadzaniem zastawki. Zastawki można następnie rozszerzyć na miejsce, napełniając balon (podobnie jak stenty umieszcza się w innym miejscu serca, na przykład w tętnicy wieńcowej). Zastawka Melody otrzymała od FDA zezwolenie na stosowanie urządzeń humanitarnych (HDE), a zastawka Edwards Sapien została dopuszczona do obrotu przez FDA. Badacze planują oferować te zastawki przezcewnikowe jako alternatywę dla kwalifikujących się pacjentów, którzy wymagają wymiany zastawki zwężającej lub powodującej niedomykalność we wszystkich pozycjach lewostronnych i prawostronnych.

Zamierzona rola przezcewnikowej zastawki płucnej Melody polega na przywróceniu funkcji zastawki płucnej u pacjentów z dysfunkcyjnym przewodem RVOT i klinicznymi wskazaniami do wymiany zastawki płucnej. W przeciwieństwie do obecnie dostępnych opcji wymiany zastawki płucnej, TPV jest przeznaczony do umieszczania z systemem wprowadzania przezcewnikowego, a zatem nie wymaga nacięć chirurgicznych, operacji na otwartym sercu, krążenia pozaustrojowego ani różnych schorzeń związanych z chirurgiczną wymianą zastawki płucnej. Zastawka Edwards Sapien jest dostarczana w ten sam sposób, ale była przeznaczona do użytku w pozycji aortalnej. Ostateczne cele i trwałość TPV mogą się różnić u pacjentów z różnymi wskazaniami. Jako minimum, intencją jest, aby TPV poprawił funkcję hemodynamiczną, złagodził niekorzystny wpływ niedomykalności i/lub niedrożności zastawki oraz skutecznie wydłużył żywotność istniejącego przewodu i odroczył lub wyeliminował potrzebę wymiany przewodu. Techniki te mogą zmniejszyć liczbę operacji na otwartym sercu wymaganych w ciągu życia pacjenta, zmniejszając w ten sposób skumulowaną chorobowość i ryzyko związane z takimi operacjami.

Jeśli chodzi o wymianę zastawki w dowolnej pozycji z odpowiednią strefą lądowania, zastawka Melody i zastawka Edwards Sapien są obecnie stosowane w wielu ośrodkach w Stanach Zjednoczonych do wymiany zastawki we wszystkich pozycjach u pacjentów, którzy są uznawani za kandydatów do chirurgicznej wymiany zastawki wysokiego ryzyka. Niedawny artykuł opublikowany przez Zahna i wsp. donosił o doświadczeniu w implantacji zastawki trójdzielnej w trzech ośrodkach w Stanach Zjednoczonych i jednym ośrodku w Australii. U wszystkich pacjentów osiągnięto sukces proceduralny. U wszystkich pacjentów niedomykalność zastawki trójdzielnej została zmniejszona do łagodnej lub zerowej. Odnotowane powikłania były zgodne ze znanym ryzykiem cewnikowania serca i implantacji zastawki Melody, niezależnie od wskazania. Podobnie artykuł opublikowany przez Kenny'ego i wsp. wykazał udaną implantację zastawki Sapien w pozycji zastawki trójdzielnej. Gillespie i wsp. niedawno opublikowali serię implantów Melody w pozycji mitralnej u owiec, które przeszły plastykę pierścienia. Inni badacze z powodzeniem wszczepiali zastawkę Melody w pozycjach aorty i zastawki mitralnej u pacjentów z dobrymi natychmiastowymi i krótkoterminowymi wynikami (Ben-Gal i wsp., Hasan i wsp., Gossl i wsp.). Zastawka Edwards Sapien ma kilka doniesień o pozytywnych wynikach po wszczepieniu w pozycji aortalnej (Thomas i wsp., Moat i wsp., Webb i wsp.) oraz dwie serie przypadków, które donoszą o zachęcających wynikach po umieszczeniu w pozycji mitralnej. (Seiffert i in., Cheung i in.)