Radioterapia primaria y ensayo de reconstrucción con colgajo DIEP (PRADA)

Los resultados del cáncer son equivalentes independientemente del orden de los tratamientos sistémicos y la cirugía, con una tendencia hacia una mejor supervivencia general en mujeres <50 años que reciben quimioterapia antes de la cirugía. Se ha demostrado que la RT adyuvante de la pared torácica posterior a la mastectomía tiene un beneficio tanto local como de supervivencia, particularmente en pacientes de alto riesgo. En consecuencia, los pacientes con cáncer de mama T3/T4 y/o con una carga significativa de enfermedad axilar ahora reciben comúnmente una secuencia de tratamiento que comprende quimioterapia primaria seguida de mastectomía y reconstrucción autóloga inmediata, utilizando cada vez más grasa abdominal (reconstrucción DIEP) y, finalmente, radioterapia adyuvante para la pared torácica afectada +/- fosa supraclavicular.

Existen precedentes para el uso de radioterapia inicial (neoadyuvante) (NART) seguida de cirugía de cáncer complejo. Por ejemplo, en el cáncer de recto, existe evidencia sustancial para el uso de quimioterapia y radioterapia neoadyuvantes seguidas de escisión quirúrgica agresiva como el estándar de atención en pacientes con un margen circunferencial comprometido o amenazado. La radioterapia preoperatoria de corta duración se ha probado en múltiples ensayos sobre el cáncer de recto, incluido el ensayo sueco de cáncer de recto, el estudio del grupo holandés de cáncer colorrectal y, más recientemente, el ensayo CR07 del Medical Research Council. Los tres estudios demostraron un mejor control local y una mejor supervivencia general y sin enfermedad. La reconstrucción con colgajo del perineo en el momento de la resección abdominoperineal está bien descrita como un método para reducir la morbilidad perineal y está indicada cuando no se puede lograr el cierre primario después de una resección local amplia. Al transferir una gran cantidad de tejido blando vascularizado a la pelvis irradiada, se ha demostrado que la reconstrucción con colgajo reduce las tasas de infección, llena el espacio muerto pélvico, previene la dehiscencia de la herida y reduce el tiempo de cicatrización. Radioterapia rectal preoperatoria de "curso corto": la cirugía generalmente se realiza de 7 a 10 días después de la finalización de la radioterapia con un impacto aceptable en la tasa de complicaciones posoperatorias.

Hay una serie publicada de NART en cáncer de mama que informa una tasa de complicaciones postoperatorias aceptable. A raíz de esto, los cirujanos y oncólogos clínicos del Imperial College y el Royal Marsden han comenzado a desarrollar una experiencia limitada de mastectomía y reconstrucción DIEP de 2 a 6 semanas después de completar la radioterapia (10 casos, sin complicaciones posoperatorias significativas). Este estudio de fase I no aleatorizado se propone evaluar formalmente la seguridad de revertir el orden de la mastectomía más reconstrucción inmediata con colgajo DIEP y radioterapia adyuvante, con miras a un ensayo controlado aleatorizado posterior que pruebe el control local y los resultados estéticos.