Tamizaje de ITS como Plataforma Combinada de Prevención de VIH para HSH en Perú

Descripción general. Los investigadores planean evaluar a 750 HSH no infectados por el VIH y de alto riesgo conductual para inscribir a 100 sujetos con infección rectal por GC/CT y 50 controles no infectados. Los participantes infectados con GC/CT recibirán terapia antibiótica de dosis única y serán aleatorizados para recibir PCC o asesoramiento posterior a la prueba estándar de atención. Los participantes con GC/CT negativos recibirán asesoramiento estándar posterior a la prueba. Se realizarán evaluaciones conductuales y biológicas en las visitas de seguimiento iniciales, a los 3 meses y a los 6 meses. El resultado primario será el efecto de PCC en la prevalencia de URAI con una pareja infectada por el VIH o con un estado desconocido en los 3 meses anteriores. Los resultados secundarios incluyen la viabilidad/aceptabilidad de la intervención, la prevalencia de infección por GC/CT persistente o recurrente, el cambio en los niveles de citoquinas rectales y la incidencia de infección por VIH.

Reclutamiento. Los participantes serán reclutados de sitios locales de pruebas de VIH utilizando los métodos descritos anteriormente.

Visita de proyección. Los investigadores evaluarán a 750 HSH que informen al menos un episodio reciente de relaciones anales receptivas sin protección (URAI, por sus siglas en inglés) para detectar infección rectal de GC/CT con el objetivo de identificar a 100 participantes con GC/CT positivo (usando una estimación conservadora de prevalencia del 15 % y asumiendo que el 10 % pérdida de seguimiento durante 6 meses).

i) Pruebas rápidas de VIH: después de dar su consentimiento informado, todos los posibles participantes se someterán a pruebas rápidas de VIH. El personal del estudio brindará asesoramiento sobre reducción de riesgos antes y después de la prueba según el modelo RESPECT-2 de los CDC (24) y realizará pruebas de detección del VIH en el punto de atención mediante un ensayo rápido de VIH-1/2 de cuarta generación (Alere Determine, Alere).

ii) Examen físico: los participantes potenciales se someterán a un examen físico de rutina para evaluar signos de ITS. Los participantes con evidencia de proctitis (secreción o inflamación rectal) serán tratados con 250 mg de ceftriaxona inyectable y 1 g de azitromicina por vía oral y se les invitará a participar en el estudio según los criterios sintomáticos.

iii) Prueba de sífilis: los participantes potenciales se someterán a pruebas de sífilis por RPR (RPRnosticon, Biomerieux), con resultados positivos confirmados por TPPA (Serodia TPPA, Fujirebio). Los resultados se proporcionarán dentro de los 14 días y las personas con infección latente de sífilis serán tratadas con tres dosis semanales de penicilina G 2,4 millones de UI.

iv) Detección NAT rectal: A todos los posibles participantes, independientemente de los síntomas, se les realizará una prueba de infección rectal por GC/CT en la visita de selección. El personal clínico obtendrá un hisopo rectal y lo analizará para GC/CT utilizando un ensayo mediado por transcripción (TMA) (GenProbe Aptima, Hologic). Los resultados se proporcionarán dentro de los 14 días.

v) Terapia con antibióticos: A los participantes con proctitis sintomática en la visita de selección se les proporcionará el tratamiento antibiótico adecuado (250 mg de ceftriaxona IM y 1 g de azitromicina oral una vez), se les informará sobre la importancia de notificar a la pareja y se les ofrecerán paquetes de terapia con antibióticos para entregar a sus pacientes recientes. parejas sexuales (máximo de 5 paquetes por participante). Cada paquete incluirá una dosis única de Cefixima 400 mg y Azitromicina 1 g PO, así como información impresa sobre la infección por GC/CT y recursos locales de pruebas y tratamiento para el VIH y otras ITS (incluidas pruebas y tratamientos gratuitos para parejas en el sitio de Vía Libre).

Visita de inscripción. Según los resultados de las pruebas de ácido nucleico y/o los criterios sintomáticos, inscribiremos a 100 HSH no infectados por el VIH con infección rectal por GC/CT que serán asignados al azar para recibir PCC (n=50) o asesoramiento estándar posterior a la prueba (n=50 ). También se inscribirán 50 sujetos de control adicionales no infectados con GC/CT.

i) Terapia con antibióticos: los participantes diagnosticados con GC/CT rectales mediante pruebas de ácido nucleico recibirán terapia con antibióticos y hasta 5 paquetes de tratamiento asociado como se describe anteriormente.

ii) Aleatorización: los participantes diagnosticados con infección rectal por GC/CT y/o proctitis sintomática serán asignados al azar para recibir PCC o asesoramiento posterior a la prueba estándar de atención. Las asignaciones de aleatorización se construirán en una asignación de bloques permutados al azar (tamaño de bloque = 7, proporción alterna de 4/3). Las asignaciones generadas por computadora se almacenarán en sobres opacos sellados y se abrirán secuencialmente en el momento de la asignación.

iii) Encuesta de comportamiento: a los participantes infectados con GC/CT en ambos brazos se les pedirá que completen una encuesta de comportamiento administrada por CASI. El instrumento de la encuesta se autoadministrará utilizando un dispositivo iPad y preguntará a los participantes sobre sus prácticas sexuales durante los 3 meses anteriores, incluido el número y tipo de parejas sexuales (pareja principal/estable, contacto casual/recurrente, contacto casual/único, contacto anónimo). contacto y cliente o trabajador sexual comercial), frecuencia de relaciones sexuales (orales, anales y vaginales), frecuencia de relaciones sexuales sin protección y frecuencia de relaciones sexuales sin protección con parejas infectadas por el VIH o con un estado serológico desconocido. Para recopilar detalles adicionales sobre los factores de riesgo a nivel de pareja, se les pedirá a los participantes que proporcionen información sobre sus contactos sexuales más recientes (hasta un máximo de tres contactos en 6 meses). Para cada contacto, se les pedirá a los participantes que describan la edad, el sexo, la orientación sexual, el rol sexual, el tipo de relación, la duración de la relación, el estado serológico respecto al VIH de la pareja y las prácticas sexuales de la pareja, incluido el uso de condones específicos para cada acto. Las preguntas adicionales abordarán la demografía, los síntomas de ITS (p. ej., disuria, secreción uretral o rectal, etc.), el uso de drogas y alcohol, la depresión, la ansiedad y la autoeficacia para negociar el uso del condón.

iv) Asesoramiento cognitivo personal (PCC): después de completar la encuesta, los participantes diagnosticados con infección por GC/CT recibirán PCC o asesoramiento posprueba estándar de atención, según el brazo de aleatorización.

Procedimientos de PCC: i) Finalización de SJEI: Primero se les pedirá a los participantes que completen el instrumento SJEI de forma independiente. ii) Revisión de SJEI: un consejero del estudio se reunirá con el participante para revisar sus respuestas al SJEI y pedirle que cuente un encuentro sexual reciente que involucre a URAI. Se les pedirá a los participantes que cuenten su historia en contexto, prestando atención a las señales ambientales, las interacciones interpersonales y las emociones individuales y los procesos cognitivos que ocurren en cada paso del encuentro. Después de narrar su historia, el participante revisará junto con el orientador las autojustificaciones empleadas durante la interacción, utilizando un análisis objetivo "offline" para explorar los procesos cognitivos "online" que utilizó para justificar las conductas sexuales de riesgo durante el episodio. iii) Consejería de riesgo: el consejero trabajará con el participante para resaltar los momentos en los que ocurrieron puntos críticos de decisión de comportamiento, identificar las autojustificaciones utilizadas para involucrarse en el comportamiento de riesgo en esos momentos y desarrollar una estrategia para controlar el comportamiento de riesgo en interacciones futuras. Un componente clave del asesoramiento consistirá en vincular el episodio anterior de URAI con el diagnóstico actual de GC/CT rectal, como una estrategia para resaltar las fallas en las autojustificaciones utilizadas anteriormente. iv) Juego de roles: el consejero y el participante ensayarán estrategias de reducción de riesgos mediante el juego de roles de interacciones típicas donde puede ocurrir un comportamiento sexual de alto riesgo. Después de completar la sesión, se le pedirá al participante que hable sobre su satisfacción con el modelo PCC, incluida su comodidad al hablar sobre los procesos cognitivos que ocurren durante un encuentro sexual, la utilidad percibida del asesoramiento y cualquier tema importante que no se haya abordado.

v) Consejería posterior a la prueba estándar de atención. Los participantes infectados con GC/CT en el grupo de atención estándar (y todos los participantes con GC/CT negativos examinados para detectar infecciones) recibirán asesoramiento estándar posterior a la prueba de acuerdo con las pautas del Ministerio de Salud del Perú. La consejería incluirá una discusión sobre el comportamiento sexual de riesgo reciente, el uso de condones para reducir el riesgo de adquirir VIH/ITS en el futuro, notificación a la pareja y pruebas de seguimiento.

vi) Mediciones de citoquinas rectales. Los participantes infectados con GC/CT asignados al azar al brazo estándar de asesoramiento posterior a la prueba se emparejarán 1 a 1 con los controles negativos para GC/CT. La coincidencia se basará en la edad y la cantidad de episodios de URAI notificados en los 30 días anteriores (clasificados como 1, 2-3 o >3 episodios).

Se pedirá a los participantes infectados con GC/CT y los controles con GC/CT negativos coincidentes que proporcionen una muestra de hisopo de la mucosa rectal para controlar los cambios en los niveles de citocinas inflamatorias desde el momento del diagnóstico hasta después del tratamiento con antibióticos. Para recolectar la muestra, un médico insertará un hisopo de esponja 4 cm en el recto del participante y lo dejará en su lugar durante 30 segundos antes de retirarlo. Las muestras se almacenarán en medios de transporte líquidos a -4 °C hasta la finalización del estudio, momento en el que todas las muestras se enviarán al Laboratorio central de inmunología de la mucosa (MIC) de la UCLA. Se medirán los niveles de IL-1β, IL-6, IL-8 y TNF-α en la mucosa rectal. Se recopilarán mediciones repetidas en las visitas de seguimiento a los 3 y 6 meses para evaluar los cambios desde el diagnóstico inicial hasta el postratamiento. Los resultados se utilizarán para establecer valores de referencia y cambios en los niveles de citoquinas clave después del tratamiento de ITS para definir los parámetros para resultados biológicos intermedios en un ECA proyectado.

Visitas de seguimiento. Se les pedirá a todos los participantes que regresen para las evaluaciones de seguimiento de 3 y 6 meses.

i) Encuesta de Comportamiento. A todos los participantes diagnosticados con infección rectal por GC/CT en el momento de la inscripción se les pedirá que completen una encuesta de seguimiento administrada por CASI en cada visita. De manera similar a la encuesta de referencia, el instrumento de seguimiento evaluará el comportamiento sexual de riesgo, el uso de sustancias y otros factores mediadores (depresión, ansiedad, autoeficacia del condón) durante el período anterior de 3 meses, así como la notificación a la pareja y los resultados del tratamiento.

ii) Repetir la prueba del VIH. Se proporcionarán pruebas rápidas de VIH en cada visita de seguimiento utilizando los procedimientos anteriores.

iii) Repita las pruebas de GC/CT. Todos los participantes recibirán pruebas repetidas de ácido nucleico para GC/CT rectal en cada visita de seguimiento. Los resultados de las pruebas repetidas se proporcionarán por teléfono o en persona dentro de dos semanas. Los participantes con infección nueva, recurrente o persistente serán tratados con Ceftriaxona 250 mg IM y Azitromicina 1 g PO una vez. Se brindará asesoramiento posterior a la prueba para infecciones nuevas, persistentes o recurrentes de acuerdo con la asignación de aleatorización original del participante (PCC o asesoramiento estándar de atención).

iv) Repetir la prueba de citoquinas. Las mediciones de frotis rectales se obtendrán de los participantes positivos para GC/CT asignados al azar al grupo de atención estándar y controles negativos para GC/CT emparejados en cada seguimiento para controlar los cambios en los niveles de citoquinas inflamatorias en la mucosa rectal después del tratamiento con antibióticos y en GC/ Controles CT negativos durante el mismo período de tiempo. Las muestras se almacenarán para su análisis en el laboratorio UCLA MIC.