Evaluación clínica de la cantidad de cobertura radicular después del uso de la técnica VISTA versus colgajo avanzado coronal en combinación con injerto de tejido conectivo subepitelial para el manejo de recesiones gingivales múltiples

El objetivo del estudio es evaluar la efectividad de la técnica VISTA con injerto de tejido conectivo subepitelial para el manejo de múltiples recesiones gingivales en comparación con el colgajo de avance coronal con injerto de tejido conectivo subepitelial.

• Hipótesis de investigación: Hipótesis nula: No hay diferencia en la cantidad de cobertura radicular después de la técnica VISTA cuando se compara la técnica VISTA con el colgajo de avance coronal combinado con injerto de tejido conjuntivo subepitelial.

Diseño de prueba:

• Ensayo controlado aleatorizado ciego

• 2 brazos:

  1. Intervención:

     Técnica VISTA con injerto de tejido conectivo

  2. Control:

     Colgajo avanzado coronalmente con injerto de tejido conectivo.

     Entorno de estudio:

     • El estudio se llevará a cabo en el departamento de Medicina Oral y Periodoncia, Facultad de Medicina Oral y Dental - Universidad de El Cairo, Egipto.
     • Los pacientes deben ser seleccionados de la clínica ambulatoria del departamento de Medicina Oral y Periodoncia-Universidad de El Cairo.

     Examen Clínico Parámetros clínicos periodontales incluidos; profundidad de la recesión, ancho de la recesión, ancho de la encía queratinizada, espesor gingival, índice de placa, índice gingival, profundidad de la bolsa al sondaje y pérdida de inserción clínica. Estos parámetros se registrarán usando una sonda periodontal graduada de Williams en tres sitios para todos los dientes, mesiovestibular, mediovestibular y distovestibular (excepto el ancho de la recesión) al milímetro más cercano. Las mediciones se informarán al inicio y a los 3 y 6 meses después de la operación).

     Examen radiográfico:

     Se tomarán radiografías periapicales intraorales en el momento del examen inicial para confirmar el diagnóstico de clase I o II de Miller.

     Fotografías clínicas:

     Se tomarán fotografías clínicas al inicio del estudio, durante la cirugía ya los 3 y 6 meses después de la operación.

     Protocolo de tratamiento

     Fase prequirúrgica:

     • El raspado supragingival y el desbridamiento subgingival de toda la boca se realizarán con un dispositivo ultrasónico y raspadores y curetas manuales.
     • Se darán instrucciones detalladas sobre las medidas de control de la placa realizadas por ellos mismos y se informará a los pacientes sobre la importancia máxima del mantenimiento de un control adecuado de la placa.
     • Los pacientes serán reevaluados cuatro semanas después de la terapia inicial para garantizar su competencia con el diseño del estudio y el registro de las medidas mencionadas anteriormente.

     Fase quirúrgica:

     A. Preparación del sitio receptor con la técnica VISTA (grupo de prueba) • El abordaje VISTA descrito por Zahdeh, 2011 comienza con una incisión de acceso vestibular después de la administración de anestesia local¹. La ubicación de la incisión de acceso depende de los sitios a tratar.

     • La incisión se realizará a través del periostio para elevar un túnel subperióstico, exponiendo la placa ósea facial.
     • ¹ Artinisba 40 mg/0,01 mg/ml. Articaína (D.C.I) 40,00 mg clorhidrato, Epinefrina (D.C.I) (tartrato) 0,01 mg. Insibia Dental S.L.U.
     • Este túnel se extenderá al menos un diente más allá de los dientes que requieren cobertura radicular para movilizar los márgenes gingivales y facilitar el reposicionamiento coronal. Se utilizará un elevador de periostio para crear el túnel subperióstico y se introducirá a través de la incisión de acceso vestibular y se insertará entre el periostio y el hueso para elevar el periostio, creando el túnel subperióstico.

     Es importante extender la elevación del túnel lo suficiente más allá del margen mucogingival, así como a través de los surcos gingivales de los dientes que se van a aumentar, para permitir el reposicionamiento coronal de la encía con baja tensión.

     • Además, el túnel subperióstico se extenderá interproximalmente debajo de cada papila hasta donde lo permita el espacio de la tronera, sin realizar incisiones superficiales a través de las papilas.

     • Después de recolectar el injerto de tejido conjuntivo subepitelial, se volverá a colocar con cuidado a través de la incisión vestibular y se adaptará bien debajo del margen gingival de cada diente.

     • Luego, el injerto y el complejo mucogingival avanzarán coronalmente y se estabilizarán en la nueva posición con una técnica de sutura anclada coronalmente. Esta técnica consiste en colocar una sutura de colchonero horizontal usando una sutura 6.0 en aproximadamente 2 a 3 mm apical al margen gingival de cada diente.

     • Si hay encía queratinizada, la sutura se colocará dentro de la banda de encía queratinizada. La sutura se anudará de modo que el nudo quede colocado en el punto coronal medio de cada diente.

     • Para dientes anchos o cuando el reposicionamiento coronal crea una tensión excesiva, se colocará una sutura adicional. Luego se preparará cada diente para unir la sutura al diente.

     • La superficie del esmalte facial de cada diente se grabará brevemente durante menos de 5 segundos con grabado ácido, se lavará a fondo y se secará. El margen gingival avanzará coronalmente hasta el nivel más coronal de las papilas interproximales. Si durante el reposicionamiento coronal se detecta una tensión excesiva, el túnel subperióstico se elevará aún más en todas las direcciones para facilitar la movilización de la encía marginal.
     • Las suturas se asegurarán al aspecto vestibular de cada diente colocando una pequeña cantidad de resina compuesta fluida sobre el nudo, lo que previene de manera efectiva la recidiva apical del margen gingival durante las etapas iniciales de cicatrización.
     • Luego se aproximará la incisión vestibular y se suturará principalmente con múltiples suturas interrumpidas.
     • Las suturas en la incisión de acceso se retirarán después de 1 semana.
     • Las suturas unidas ancladas coronalmente se retirarán 3 semanas después de la operación para permitir la inmovilización del margen gingival durante las fases iniciales de cicatrización.

     B. Preparación del sitio receptor con colgajo de avance coronal (CAF):

     En el grupo de control, se realizará un CAF mientras se prepara el sitio receptor según de Sanctis y Zucchelli (2007) de la siguiente manera; • Se realizarán dos incisiones horizontales, mesial y distal al defecto de recesión ubicadas a una distancia de la punta de las papilas anatómicas igual a la profundidad de la recesión más 1-2 mm. A esto le seguirán dos incisiones oblicuas biseladas, ligeramente divergentes, que comenzarán al final de las dos incisiones horizontales y se extenderán hasta la mucosa alveolar.

     • El colgajo de forma trapezoidal resultante se elevará con un abordaje de espesor parcial completo.

     • Continuará la elevación del colgajo y se evaluarán todas las inserciones musculares hasta que sea posible mover el colgajo pasivamente en dirección coronal.

     • Esto se hará manteniendo la hoja paralela a la superficie de la mucosa externa. El colgajo debe ser estable en su posición coronal final incluso sin las suturas.

     • La superficie de la raíz será tratada mecánicamente con el uso de curetas periodontales. Se debe considerar que solo se instrumentará la porción de la exposición radicular con pérdida de inserción clínica.

     • El tejido blando facial de las papilas interdentales anatómicas coronal a las incisiones horizontales será desepitelizado para crear lechos de tejido conectivo sobre los cuales se suturará el colgajo avanzado coronalmente.

     C. Recolección de injerto de tejido conjuntivo subepitelial:

     Se obtendrá un injerto de tejido conectivo subepitelial (SCTG) del paladar utilizando la técnica de Zucchilli (zucchelli, 2010):

     • Se obtendrá un injerto gingival libre epitelizado. Esto se hará realizando dos incisiones horizontales; el coronal está a 1-1,5 mm del margen gingival.

     • A lo largo de la incisión horizontal coronal, la hoja se sostendrá perpendicular al hueso y una vez obtenido el grosor adecuado del tejido blando, la hoja se orientará paralela a la superficie superficial para separar el injerto gingival libre.
     • El grosor del injerto se mantendrá uniforme mientras se procede apicalmente con la cuchilla.
     • Una vez que se separa el injerto, se eliminarán los tejidos grasos.
     • Luego, el injerto será desepitelizado extraoralmente.

     Cuidado Postoperatorio:

     medicación postoperatoria

• Administración de:

  1. Se prescribirá analgésico oral postoperatorio (Brufen® 400 mg t.d.s) ² a los pacientes durante los primeros 3 días y luego cuando sea necesario. Se prescribirá antibiótico sistémico (Amoxicilina® 500mg t.d.s)³ durante una semana para prevenir infección posquirúrgica.

  2. Se indicará a los pacientes que se enjuaguen con el enjuague bucal Hexitol® ⁴ dos veces al día durante 2 semanas. (Dandu y Murthy, 2016).

  ² Ibuprofeno 600 mg, Kahira Pharm. y química Ind. Co. Egypt, Licencia de: Abbott Laboratories

  ³ Amoxicilina 500mg Misr Co. para industrias farmacéuticas, para: OCTOBER PHARMA S.A.E. - EGIPTO.

  ⁴Hexitol, CLORHEXIDINA HCL 0.125%.THE ARAB DRUG COMPANY (ADCO) - A.R.E

• Instrucciones de autocuidado del paciente:

  3. Se indicará a los sujetos que eviten la tracción muscular excesiva o traumatismos en las áreas tratadas durante las primeras 3 semanas y se les indicará que no se cepillen los dientes involucrados en la cirugía.

Después de 3 semanas se retirarán las suturas reabsorbibles. Tres semanas después de la cirugía, se indicará a los pacientes que cepillen suavemente el área operada con un cepillo de dientes suave utilizando la técnica del rodillo.

Seguimiento y Criterios de Evaluación:

Evaluación clinica:

Cada paciente será evaluado 1, 3 y 6 meses después de la operación (Lafzi et al, 2016).

Criterios para descontinuar o modificar la intervención:

La intervención se interrumpirá o modificará según los acontecimientos.

Estrategias para mejorar la adherencia a la intervención:

Los pacientes serán llamados cada 3 meses para terapia periodontal de apoyo.

Atención concomitante:

Los pacientes recibirán instrucciones postoperatorias y pautas de higiene oral que deberán seguir durante el período de seguimiento.

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se calculó en el Centro de Odontología Basada en la Evidencia de la Facultad de Medicina Oral y Dental de la Universidad de El Cairo.

Un tamaño de muestra total de 26 (13 por grupo) incluidos los abandonos.

Estrategia de reclutamiento:

• Los pacientes serán seleccionados de la clínica ambulatoria del Departamento de Medicina Oral y Periodoncia, Facultad de Medicina Oral y Dental-Universidad de El Cairo
• La selección de pacientes continuará hasta que se logre la muestra objetivo.
• La identificación y el reclutamiento de sujetos potenciales se logrará a través de la base de datos de pacientes.

Asignación

Asignación: generación de secuencias aleatorias:

Métodos para generar aleatorización:

Los pacientes serán seleccionados al azar utilizando la aleatorización generada por computadora (www.randomizer.org) y será realizada por otra persona distinta del investigador. Los números se asignarán a cada paciente.

Asignación - mecanismo de ocultación Los dos grupos estarán igualmente preparados para la colocación quirúrgica del implante. Luego, la decisión de si el implante inmediato con injerto de tejido blando simultáneo o la colocación inmediata del implante se tomará de acuerdo con los números aleatorios en un sobre sellado, opaco y numerado secuencialmente. El número será elegido por el supervisor.

Implementación

• Todos los pacientes que proporcionen un consentimiento informado para participar y cumplan con los criterios de inclusión serán aleatorizados.
• El supervisor generará la secuencia de asignación y asignará a los participantes a la intervención. El investigador inscribirá a los participantes.

Cegamiento Debido a la naturaleza de los procedimientos, no es posible cegar al investigador principal ni al protocolo de tratamiento ni al participante. Los evaluadores de resultados y los analistas de datos estarán cegados a la asignación de grupos. Se darán instrucciones detalladas sobre los métodos para mantener el procedimiento de cegamiento a los investigadores y evaluadores de resultados.

Recopilación, gestión y análisis de datos

Método de recopilación de datos:

Los números de teléfono y la dirección del paciente incluido en el estudio se registrarán de ellos o se extraerán del expediente del paciente.

Planes para promover la retención de participantes y el seguimiento completo

• Los números de teléfono de todos los pacientes incluidos en el estudio se registrarán como parte del consentimiento por escrito.
• Todos los pacientes recibirán una llamada telefónica en el momento de las fechas de seguimiento predeterminadas.

Gestión de datos

• Todos los datos serán ingresados ​​y guardados electrónicamente.
• Los archivos de los pacientes deben almacenarse en orden numérico y almacenarse en un archivo seguro. Los datos se cifrarán mediante una contraseña.
• Todos los datos se mantendrán después de la finalización del estudio.

método estadístico

Métodos estadísticos para analizar resultados primarios, secundarios y terciarios:

Los datos se analizarán utilizando las estadísticas avanzadas de IBM SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versión 21 (SPSS Inc. Chicago, IL). Los datos numéricos se describirán como media y desviación estándar o mediana y rango o rango intercuartílico, según corresponda. Los datos categóricos se describirán como números y porcentajes. Se explorará la normalidad de los datos mediante la prueba de Kolmogrov-Smirov y la prueba de Shapiro-Wilk. Las comparaciones entre dos grupos ya lo largo del tiempo se realizarán mediante un análisis de varianza bidireccional para medidas repetidas.

Si el factor tiempo no es considerable, las comparaciones entre los dos grupos para las variables numéricas distribuidas normalmente se realizarán mediante la prueba t de Student, mientras que para las variables numéricas no distribuidas normalmente se realizará mediante la prueba de Mann-Whitney.

Un valor de p menor o igual a 0,05 se considerará estadísticamente significativo. Todas las pruebas serán de dos colas.