Évaluation clinique de la quantité de couverture radiculaire après l'utilisation de la technique VISTA par rapport au lambeau coronairement avancé en combinaison avec une greffe de tissu conjonctif sous-épithélial pour la gestion des récessions gingivales multiples

Le but de l'étude est d'évaluer l'efficacité de la technique VISTA avec greffe de tissu conjonctif sous-épithélial pour la prise en charge des récessions gingivales multiples par rapport au lambeau avancé coronairement avec greffe de tissu conjonctif sous-épithélial.

• Hypothèse de recherche : Hypothèse nulle : Il n'y a pas de différence dans la quantité de couverture radiculaire après la technique VISTA lors de la comparaison entre la technique VISTA et le lambeau coronairement avancé combiné à une greffe de tissu conjonctif sous-épithélial.

Conception d'essai :

• Essai contrôlé randomisé en aveugle

• 2 bras :

  1. Intervention:

     Technique VISTA avec greffe de tissu conjonctif

  2. Contrôler:

     Lambeau coronairement avancé avec greffe de tissu conjonctif.

     Cadre d'étude :

     • L'étude doit être menée dans le département de médecine orale et de parodontologie, Faculté de médecine dentaire Oraland - Université du Caire, Égypte.
     • Les patients doivent être sélectionnés dans la clinique externe du département de médecine buccale et de parodontologie de l'Université du Caire.

     Examen clinique Paramètres parodontaux cliniques inclus ; profondeur de la récession, largeur de la récession, largeur de la gencive kératinisée, épaisseur gingivale, indice de plaque, indice gingival, profondeur de la poche de sondage et perte d'attache clinique. Ces paramètres seront enregistrés à l'aide de la sonde parodontale graduée Williams sur trois sites pour toutes les dents, mésiobuccale, médiobuccale et distobuccale (sauf pour la largeur de la récession) au millimètre près. Les mesures seront rapportées à la ligne de base et à 3 et 6 mois après l'opération mois).

     Examen radiographique :

     Des radiographies périapicales intrabuccales seront prises au moment de l'examen initial pour confirmer le diagnostic de la classe I ou II de Miller.

     Photographies cliniques :

     Des photographies cliniques seront prises au départ, pendant la chirurgie et à 3 et 6 mois après l'opération.

     Protocole de traitement

     Phase pré-chirurgicale :

     • Le détartrage supragingival de la bouche complète et le débridement sous-gingival seront effectués à l'aide d'un appareil à ultrasons, de détartreurs et de curettes manuels.
     • Des instructions détaillées sur les mesures de contrôle de la plaque auto-exécutées seront données et les patients seront informés que le maintien d'un contrôle de plaque approprié est de la plus haute importance.
     • Les patients seront réévalués quatre semaines après le traitement initial pour s'assurer de leur compétence avec la conception de l'étude et l'enregistrement des mesures mentionnées précédemment.

     Phase chirurgicale :

     A. Préparation du site receveur avec la technique VISTA (groupe test) • L'approche VISTA telle que décrite par Zahdeh, 2011 commence par une incision d'accès vestibulaire après l'administration d'une anesthésie locale¹. L'emplacement de l'incision d'accès dépend des sites traités.

     • L'incision sera faite à travers le périoste pour élever un tunnel sous-périosté, exposant la plaque osseuse faciale.
     • ¹ Artinisba 40 mg/0,01 mg/ml. Articaïne (D.C.I) 40,00 mg de chlorhydrate, Épinéphrine (D.C.I) (tartrate) 0,01 mg. Insibia Dental S.L.U.
     • Ce tunnel prolongera au moins une dent au-delà des dents nécessitant un recouvrement radiculaire pour mobiliser les marges gingivales et faciliter le repositionnement coronaire. Un élévateur périosté sera utilisé pour créer le tunnel sous-périosté et introduit à travers l'incision d'accès vestibulaire et inséré entre le périoste et l'os pour élever le périoste, créant le tunnel sous-périosté.

     Il est important d'étendre l'élévation du tunnel suffisamment au-delà de la marge mucogingivale ainsi qu'à travers les sillons gingivaux des dents à augmenter pour permettre un repositionnement coronal à faible tension de la gencive.

     • De plus, le tunnel sous-périosté sera étendu de manière interproximale sous chaque papille aussi loin que l'espace de l'embrasure le permet, sans faire d'incisions de surface à travers les papilles.

     • Après avoir prélevé le greffon de tissu conjonctif sous-épithélial, il sera soigneusement repositionné à travers l'incision vestibulaire et bien adapté sous la marge gingivale de chaque dent.

     • Le greffon et le complexe mucogingival seront ensuite avancés coronairement et stabilisés dans la nouvelle position avec une technique de suture ancrée coronairement. Cette technique consiste à placer une suture matelassée horizontale à l'aide d'une suture de 6,0 à environ 2 à 3 mm apical du bord gingival de chaque dent.

     • Si de la gencive kératinisée est présente, la suture sera placée dans la bande de gencive kératinisée. La suture sera nouée de manière à ce que le nœud soit positionné au point médian de chaque dent.

     • Pour les dents larges ou lorsque le repositionnement coronal crée une tension excessive, une suture supplémentaire sera placée. Chaque dent sera ensuite préparée pour la fixation de la suture sur la dent.

     • La surface de l'émail facial de chaque dent sera brièvement mordancée pendant moins de 5 secondes avec un mordançage à l'acide, soigneusement lavée et séchée. La marge gingivale sera avancée coronairement jusqu'au niveau le plus coronal des papilles interproximales. Si, lors du repositionnement coronal, une tension excessive est détectée, le tunnel sous-périosté sera encore surélevé dans toutes les directions pour faciliter la mobilisation de la gencive marginale.
     • Les sutures seront fixées à l'aspect facial de chaque dent en plaçant une petite quantité de résine composite fluide sur le nœud, empêchant efficacement la rechute apicale de la marge gingivale pendant les premières étapes de la guérison.
     • L'incision vestibulaire sera ensuite approchée et suturée principalement avec de multiples sutures interrompues.
     • Les sutures au niveau de l'incision d'accès seront retirées après 1 semaine.
     • Les sutures collées ancrées coronairement seront retirées 3 semaines après l'opération pour permettre l'immobilisation de la marge gingivale pendant les phases initiales de cicatrisation.

     B. Préparation du site receveur avec un lambeau d'avancée coronaire (CAF) :

     Dans le groupe témoin, un CAF sera effectué lors de la préparation du site receveur selon de Sanctis et Zucchelli (2007) comme suit ; • Deux incisions horizontales seront pratiquées, mésiale et distale par rapport au défaut de récession situées à une distance de la pointe des papilles anatomiques égale à la profondeur de la récession plus 1-2 mm. Elle sera suivie de deux incisions obliques biseautées, légèrement divergentes, commençant à l'extrémité des deux incisions horizontales et se prolongeant jusqu'à la muqueuse alvéolaire.

     • Le lambeau de forme trapézoïdale résultant sera élevé avec une approche d'épaisseur complète.

     • L'élévation du lambeau se poursuivra et la notation de toutes les attaches musculaires sera effectuée jusqu'à ce qu'il soit possible de déplacer passivement le lambeau dans la direction coronale.

     • Cela se fera en gardant la lame parallèle à la surface muqueuse externe. Le lambeau doit être stable dans sa position coronale finale même sans les sutures.

     • La surface radiculaire sera traitée mécaniquement à l'aide de curettes parodontales. Il faut considérer que seule la partie de l'exposition radiculaire avec perte d'attache clinique sera instrumentée.

     • Le tissu mou du visage des papilles interdentaires anatomiques coronaires aux incisions horizontales sera désépithélisé pour créer des lits de tissu conjonctif sur lesquels le lambeau avancé coronairement sera suturé.

     C. Prélèvement du greffon de tissu conjonctif sous-épithélial :

     Une greffe de tissu conjonctif sous-épithélial (SCTG) sera prélevée du palais selon la technique de Zucchilli (zucchelli, 2010) :

     • Une greffe gingivale épithélialisée libre sera obtenue. Cela se fera en effectuant deux incisions horizontales; la coronale est à 1-1,5 mm du bord gingival.

     • Le long de l'incision horizontale coronale, la lame sera maintenue perpendiculaire à l'os et une fois l'épaisseur de tissu mou adéquate obtenue, la lame est orientée parallèlement à la surface superficielle pour séparer la greffe gingivale libre.
     • L'épaisseur de la greffe sera maintenue uniforme tout en procédant apicalement avec la lame.
     • Une fois le greffon séparé, tous les tissus graisseux seront retirés.
     • Le greffon sera ensuite désépithélialisé en extra-oral.

     Soins postopératoires :

     Médicaments postopératoires

• Administration de :

  1. Un analgésique oral postopératoire (Brufen® 400 mg t.d.s) ² sera prescrit aux patients pendant les 3 premiers jours puis chaque fois que nécessaire. Un antibiotique systémique sera prescrit (Amoxicillin® 500mg t.d.s) ³ pendant une semaine pour prévenir l'infection post-chirurgicale.

  2. Les patients seront invités à rincer avec le rince-bouche Hexitol® ⁴ deux fois par jour pendant 2 semaines. (Dandu & Murthy, 2016).

  ² Ibuprofène 600 mg, Kahira Pharm. & Chim. Ind. Co. Egypt, Underlicence from: Abbott Laboratories

  ³ Amoxicilline 500mg Misr Co. pour les industries pharmaceutiques, pour : OCTOBER PHARMA S.A.E. - EGYPTE.

  ⁴Hexitol, CHLORHEXIDINE HCL 0,125 %.THE ARAB DRUG COMPANY (ADCO) - A.R.E

• Instructions d'auto-soins pour le patient :

  3. Les sujets recevront l'instruction d'éviter les tractions musculaires excessives ou les traumatismes des zones traitées pendant les 3 premières semaines et de ne pas se brosser les dents impliquées dans la chirurgie.

Après 3 semaines, les fils résorbables seront retirés. Trois semaines après la chirurgie, les patients seront invités à brosser doucement la zone opérée avec une brosse à dents souple en utilisant la technique du rouleau.

Suivi et critères d'évaluation :

Évaluation clinique :

Chaque patient sera évalué à 1, 3 et 6 mois après l'opération (Lafzi et al, 2016).

Critères d'interruption ou de modification d'une intervention :

L'intervention sera interrompue ou modifiée selon les événements.

Stratégies pour améliorer l'adhésion à l'intervention :

Les patients seront rappelés tous les 3 mois pour une thérapie parodontale de soutien.

Soins concomitants :

Les patients recevront des instructions postopératoires et des directives d'hygiène bucco-dentaire qui doivent être suivies pendant la période de suivi.

Taille de l'échantillon La taille de l'échantillon a été calculée au Centre de dentisterie factuelle de la Faculté de médecine buccale et dentaire de l'Université du Caire.

Une taille d'échantillon totale de 26 (13 par groupe) y compris les abandons.

Stratégie de recrutement :

• Les patients seront sélectionnés dans la clinique externe du Département de médecine buccale et de parodontologie, Faculté de médecine dentaire Oraland-Université du Caire
• Le dépistage des patients se poursuivra jusqu'à ce que l'échantillon cible soit atteint.
• L'identification et le recrutement de sujets potentiels seront réalisés grâce à une base de données de patients.

Allocation

Allocation : génération de séquences aléatoires :

Méthodes de génération de randomisation :

Les patients seront sélectionnés au hasard à l'aide d'une randomisation générée par ordinateur (www.randomizer.org) et sera effectuée par une autre personne autre que l'investigateur. Les numéros seront attribués à chaque patient.

Allocation - mécanisme de dissimulation Les deux groupes seront également préparés pour la pose d'implants chirurgicaux. Ensuite, la décision de savoir s'il s'agit d'un implant immédiat avec greffe simultanée de tissus mous ou d'un placement immédiat d'implant uniquement sera prise en fonction des numéros aléatoires dans une enveloppe scellée opaque numérotée séquentiellement. Le numéro sera choisi par le superviseur.

Mise en œuvre

• Tous les patients qui fournissent un consentement éclairé à la participation et qui remplissent les critères d'inclusion seront randomisés.
• Le superviseur générera la séquence d'attribution et affectera les participants à l'intervention. L'enquêteur inscrira les participants.

Aveuglement En raison de la nature des procédures, il n'est pas possible d'aveugler l'investigateur principal ni pour le protocole de traitement ni pour le participant. Les évaluateurs des résultats et les analystes de données ne seront pas informés des affectations de groupe. Des instructions détaillées sur les méthodes de maintien de la procédure de mise en aveugle seront données aux chercheurs et aux évaluateurs des résultats.

Collecte, gestion et analyse des données

Méthode de collecte des données :

Les numéros de téléphone et l'adresse du patient inclus dans l'étude seront enregistrés à partir de ceux-ci ou extraits du dossier du patient.

Des plans pour favoriser la rétention des participants et un suivi complet

• Les numéros de téléphone de tous les patients inclus dans l'étude seront enregistrés dans le cadre du consentement écrit.
• Tous les patients recevront un appel téléphonique au moment des dates de suivi prédéterminées.

Gestion de données

• Toutes les données seront saisies et sauvegardées électroniquement.
• Les dossiers des patients doivent être classés par ordre numérique et conservés dans un dossier sécurisé. Les données seront cryptées à l'aide d'un mot de passe.
• Toutes les données seront conservées après la fin de l'étude.

Méthode statistique

Méthodes statistiques pour analyser les résultats primaires, secondaires et tertiaires :

Les données seront analysées à l'aide des statistiques avancées IBM SPSS (Statistical Package for Social Sciences), version 21 (SPSS Inc. Chicago, IL). Les données numériques seront décrites comme moyenne et écart type ou médiane et intervalle ou intervalle interquartile, selon le cas. Les données catégorielles seront décrites sous forme de nombres et de pourcentages. Les données seront explorées pour la normalité en utilisant le test de Kolmogrov-Smirov et le test de Shapiro-Wilk. Les comparaisons entre deux groupes et dans le temps seront faites par une analyse de variance à 2 facteurs pour des mesures répétées.

Si le facteur temps n'est pas considérable, les comparaisons entre les deux groupes pour les variables numériques à distribution normale seront effectuées à l'aide du test t de Student, tandis que pour les variables numériques à distribution non normale, elles seront effectuées par le test de Mann-Whitney.

Une valeur de p inférieure ou égale à 0,05 sera considérée comme statistiquement significative. Tous les tests seront bilatéraux.