Avaliação clínica da quantidade de cobertura radicular após o uso da técnica VISTA versus retalho coronalmente avançado em combinação com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para tratamento de recessões gengivais múltiplas

O objetivo do estudo é avaliar a eficácia da técnica VISTA com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para o tratamento de recessões gengivais múltiplas em comparação com o retalho avançado coronalmente com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.

• Hipótese de pesquisa: Hipótese nula: Não há diferença na quantidade de cobertura radicular após a técnica VISTA ao comparar a técnica VISTA versus retalho avançado coronalmente combinado com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.

Projeto de teste:

• Ensaio controlado randomizado, cego

• 2 braços:

  1. Intervenção:

     Técnica VISTA com enxerto de tecido conjuntivo

  2. Ao controle:

     Retalho avançado coronalmente com enxerto de tecido conjuntivo.

     Ambiente de estudo:

     • O estudo será realizado no departamento de Medicina Oral e Periodontologia, Faculdade de Medicina Dentária de Oraland - Universidade do Cairo, Egito.
     • Os pacientes devem ser selecionados no ambulatório do departamento de Medicina Oral e Periodontologia da Universidade do Cairo.

     Exame Clínico Parâmetros periodontais clínicos incluídos; profundidade da recessão, largura da recessão, largura da gengiva queratinizada, espessura gengival, índice de placa, índice gengival, profundidade da bolsa de sondagem e perda de inserção clínica. Esses parâmetros serão registrados usando a sonda periodontal graduada de Williams em três locais para todos os dentes, mésio-vestibular, médio-vestibular e disto-vestibular (exceto para a largura da recessão) até os milímetros mais próximos. As medições serão relatadas na linha de base e aos 3 e 6 meses após a cirurgia).

     Exame Radiográfico:

     Radiografias periapicais intraorais serão realizadas no momento do exame inicial para confirmar o diagnóstico de classe I ou II de Miller.

     Fotografias clínicas:

     Fotografias clínicas serão tiradas no início do estudo, durante a cirurgia e aos 3 e 6 meses de pós-operatório.

     Protocolo de tratamento

     Fase pré-cirúrgica:

     • A raspagem supragengival de boca inteira e o desbridamento subgengival serão realizados usando aparelho ultrassônico e raspadores e curetas manuais.
     • Instruções detalhadas sobre as medidas de controle de placa auto-realizadas serão dadas e os pacientes serão informados de que a manutenção do controle adequado da placa é de extrema preocupação.
     • Os pacientes serão reavaliados quatro semanas após a terapia inicial para garantir sua competência com o desenho do estudo e registro das medidas mencionadas anteriormente.

     Fase cirúrgica:

     A. Preparação do local receptor com a técnica VISTA (Grupo de teste) • A abordagem VISTA conforme descrita por Zahdeh, 2011 começa com uma incisão de acesso vestibular após a administração de anestesia local¹. A localização da incisão de acesso depende dos locais a serem tratados.

     • A incisão será feita através do periósteo para elevar um túnel subperiosteal, expondo a placa óssea facial.
     • ¹ Artinisba 40 mg/0,01 mg/ml. Articaína (D.C.I) 40,00 mg de cloridrato, Epinefrina (D.C.I) (tartarato) 0,01 mg. Insibia Dental S.L.U.
     • Este túnel se estenderá pelo menos um dente além dos dentes que requerem cobertura radicular para mobilizar as margens gengivais e facilitar o reposicionamento coronal. Um elevador periosteal será utilizado para criar o túnel subperiosteal e introduzido pela incisão de acesso vestibular e inserido entre o periósteo e o osso para elevar o periósteo, criando o túnel subperiosteal.

     É importante estender a elevação do túnel suficientemente além da margem mucogengival, bem como através dos sulcos gengivais dos dentes que estão sendo aumentados para permitir o reposicionamento coronal de baixa tensão da gengiva.

     • Além disso, o túnel subperiosteal será estendido interproximalmente sob cada papila até onde o espaço da ameia permitir, sem fazer incisões superficiais através das papilas.

     • Após a colheita do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, este será cuidadosamente reposicionado através da incisão vestibular e bem adaptado abaixo da margem gengival de cada dente.

     • O enxerto e o complexo mucogengival serão então avançados coronalmente e estabilizados na nova posição com uma técnica de sutura ancorada coronalmente. Esta técnica envolve a colocação de uma sutura em colchoeiro horizontal usando uma sutura 6.0 aproximadamente 2 a 3 mm apicalmente à margem gengival de cada dente.

     • Se houver gengiva queratinizada, a sutura será colocada dentro da faixa de gengiva queratinizada. A sutura será amarrada de forma que o nó fique posicionado no ponto médio coronal de cada dente.

     • Para dentes largos ou quando o reposicionamento coronal cria tensão excessiva, uma sutura adicional será colocada. Cada dente será então preparado para a fixação da sutura ao dente.

     • A superfície facial do esmalte de cada dente será condicionada brevemente por menos de 5 segundos com condicionamento ácido, bem lavada e seca. A margem gengival será avançada coronalmente até o nível mais coronal das papilas interproximais. Se durante o reposicionamento coronal for detectada tensão excessiva, o túnel subperiosteal será elevado em todas as direções para facilitar a mobilização da gengiva marginal.
     • As suturas serão fixadas na face vestibular de cada dente colocando uma pequena quantidade de resina composta fluida sobre o nó, prevenindo efetivamente a recidiva apical da margem gengival durante os estágios iniciais da cicatrização.
     • A incisão vestibular será então aproximada e suturada principalmente com múltiplas suturas interrompidas.
     • As suturas na incisão de acesso serão removidas após 1 semana.
     • As suturas coladas coronalmente ancoradas serão removidas 3 semanas após a cirurgia para permitir a imobilização da margem gengival durante as fases iniciais da cicatrização.

     B. Preparação do local receptor com retalho avançado coronalmente (CAF):

     No grupo controle, será realizada uma CAF durante o preparo do local receptor conforme de Sanctis e Zucchelli (2007) da seguinte forma; • Serão realizadas duas incisões horizontais, mesial e distal ao defeito da recessão localizada a uma distância da ponta das papilas anatômicas igual à profundidade da recessão mais 1-2 mm. Isso será seguido por duas incisões oblíquas chanfradas, ligeiramente divergentes, começando no final das duas incisões horizontais e se estendendo até a mucosa alveolar.

     • O retalho em formato trapezoidal resultante será elevado com uma abordagem de espessura total dividida.

     • A elevação do retalho continuará e a pontuação de todas as inserções musculares será realizada até que seja possível mover o retalho passivamente na direção coronal.

     • Isso será feito mantendo a lâmina paralela à superfície externa da mucosa. O retalho deve permanecer estável em sua posição coronal final mesmo sem as suturas.

     • A superfície radicular será tratada mecanicamente com o uso de curetas periodontais. Deve-se considerar que apenas a parte da exposição radicular com perda de inserção clínica será instrumentada.

     • O tecido mole facial das papilas interdentais anatômicas coronais às incisões horizontais será desepitelizado para criar leitos de tecido conjuntivo sobre os quais o retalho avançado coronalmente será suturado.

     C. Coleta de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial:

     Um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (SCTG) será colhido do palato usando a técnica de Zucchilli (zucchelli, 2010):

     • Um enxerto gengival livre epitelizado será obtido. Isso será feito realizando duas incisões horizontais; o coronal está a 1-1,5 mm de distância da margem gengival.

     • Ao longo da incisão horizontal coronal, a lâmina será mantida perpendicular ao osso e, uma vez obtida a espessura adequada do tecido mole, a lâmina é orientada paralelamente à superfície superficial para separar o enxerto gengival livre.
     • A espessura do enxerto será mantida uniforme enquanto se procede apicalmente com a lâmina.
     • Uma vez que o enxerto é separado, todos os tecidos adiposos serão removidos.
     • O enxerto será então desepitelizado extra oralmente.

     Cuidados pós-operatórios:

     Medicação pós-operatória

• Administração de:

  1. Analgésico oral pós-operatório (Brufen® 400 mg t.d.s) ² será prescrito aos pacientes nos primeiros 3 dias e depois sempre que necessário. Será prescrito antibiótico sistêmico (Amoxicillin® 500mg t.d.s) ³ por uma semana para prevenir infecção pós-cirúrgica.

  2. Os pacientes serão instruídos a enxaguar com enxágue oral Hexitol® ⁴ duas vezes ao dia por 2 semanas.(Dandu e Murthy, 2016).

  ² Ibuprofeno 600 mg, Kahira Pharm. & Chem. Ind. Co. Egypt, sob licença de: Abbott Laboratories

  ³ Amoxicilina 500mg Misr Co. para indústrias farmacêuticas, para: OUTUBRO PHARMA S.A.E. - EGITO.

  ⁴Hexitol, CLORHEXIDINA HCL 0,125%.THE ARAB DRUG COMPANY (ADCO) - A.R.E

• Instruções de autocuidado do paciente:

  3. Os participantes serão instruídos a evitar tração muscular excessiva ou trauma nas áreas tratadas nas primeiras 3 semanas e a não escovar os dentes envolvidos na cirurgia.

Após 3 semanas, as suturas reabsorvíveis serão removidas. Três semanas após a cirurgia, os pacientes serão instruídos a escovar suavemente a área operada com uma escova de dentes macia usando a técnica de rolo.

Acompanhamento e Critérios de Avaliação:

Avaliação clínica:

Cada paciente será avaliado em 1, 3 e 6 meses de pós-operatório (Lafzi et al, 2016).

Critérios para interromper ou modificar a intervenção:

A intervenção será interrompida ou modificada de acordo com os eventos.

Estratégias para melhorar a adesão à intervenção:

Os pacientes serão convocados a cada 3 meses para terapia periodontal de suporte.

Cuidados concomitantes:

Os pacientes receberão orientações pós-operatórias e orientações de higiene bucal que deverão ser seguidas durante o período de acompanhamento.

Tamanho da amostra O tamanho da amostra foi calculado no Centro de Odontologia Baseada em Evidências, Faculdade de Medicina Oral e Dentária, Universidade do Cairo.

Um tamanho de amostra total de 26 (13 por grupo), incluindo desistentes.

Estratégia de recrutamento:

• Os pacientes serão selecionados no ambulatório do Departamento de Medicina Oral e Periodontologia da Faculdade de Medicina Dentária de Oraland-Cairo University
• A triagem de pacientes continuará até que a amostra-alvo seja alcançada.
• A identificação e o recrutamento de potenciais participantes serão realizados por meio do banco de dados de pacientes.

Alocação

Alocação: geração de sequência aleatória:

Métodos de geração de randomização:

Os pacientes serão selecionados aleatoriamente usando randomização gerada por computador (www.randomizer.org) e será realizada por outra pessoa que não seja o investigador. Os números serão atribuídos a cada paciente.

Alocação - mecanismo de ocultação Os dois grupos serão igualmente preparados para a colocação do implante cirúrgico. Em seguida, a decisão de implante imediato com enxerto simultâneo de tecidos moles ou apenas colocação de implante imediato será feita de acordo com os números aleatórios em um envelope selado, opaco e numerado sequencialmente. O número será escolhido pelo supervisor.

Implementação

• Todos os pacientes que fornecerem consentimento informado para participação, bem como preencherem os critérios de inclusão, serão randomizados.
• O supervisor irá gerar a sequência de alocação, bem como atribuir os participantes à intervenção. O investigador irá inscrever os participantes.

Cegamento Devido à natureza dos procedimentos, não é possível cegar o investigador principal nem para o protocolo de tratamento nem para o participante. Os avaliadores de resultados e analistas de dados serão cegos para atribuição de grupo. Instruções detalhadas sobre os métodos para manter o procedimento de cegamento serão dadas aos pesquisadores e avaliadores dos resultados.

Coleta, gerenciamento e análise de dados

Método de coleta de dados:

Os números de telefone e endereço do paciente incluído no estudo serão registrados a partir deles ou extraídos do prontuário do paciente.

Planos para promover a retenção de participantes e acompanhamento completo

• Os números de telefone de todos os pacientes incluídos no estudo serão registrados como parte do consentimento por escrito.
• Todos os pacientes receberão um telefonema no momento das datas de acompanhamento pré-determinadas.

Gestão de dados

• Todos os dados serão inseridos e salvos eletronicamente.
• Os arquivos dos pacientes devem ser armazenados em ordem numérica e armazenados em arquivo seguro. Os dados serão criptografados usando uma senha.
• Todos os dados serão mantidos após a conclusão do estudo.

método estatístico

Métodos estatísticos para analisar desfechos primários, secundários e terciários:

Os dados serão analisados ​​usando estatísticas avançadas do IBM SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versão 21 (SPSS Inc. Chicago, IL). Os dados numéricos serão descritos como média e desvio padrão ou mediana e faixa ou faixa interquartil, conforme apropriado. Dados categóricos serão descritos como números e porcentagens. Os dados serão explorados quanto à normalidade usando o teste de Kolmogrov-Smirov e o teste de Shapiro-Wilk. As comparações entre dois grupos e ao longo do tempo serão feitas por análise de variância de 2 vias para medidas repetidas.

Se o fator tempo não for considerável, as comparações entre os dois grupos para variáveis ​​numéricas normalmente distribuídas serão feitas pelo teste t de Student, enquanto para variáveis ​​numéricas não normalmente distribuídas serão feitas pelo teste de Mann-Whitney.

Um valor de p menor ou igual a 0,05 será considerado estatisticamente significativo. Todos os testes serão bicaudais.