Algoritmo de destete para VENtilación mecánica (WAVE)

Los pacientes admitidos en la unidad de cuidados intensivos suelen recibir soporte ventilatorio mecánico invasivo cuando están gravemente enfermos. Si bien la ventilación mecánica es una intervención que salva vidas, también puede tener consecuencias perjudiciales y causar daño pulmonar (conocido como lesión pulmonar asociada al ventilador) si no se implementa con cuidado. Por lo tanto, la reducción de la duración de la ventilación mecánica debería reducir las complicaciones, como la lesión pulmonar asociada al ventilador, la neumonía adquirida con el ventilador, la atrofia muscular respiratoria y esquelética y la incomodidad del paciente, lo que conduce a una disminución de la mortalidad y los costos económicos, etc. Es importante destacar que el destete prolongado perpetúa estas complicaciones. que aumentan aún más la duración de la ventilación mecánica creando así un ciclo viscoso que conduce a una mayor morbilidad y mortalidad.

La disponibilidad y educación del personal de la unidad de cuidados intensivos (UCI) son consideraciones importantes para minimizar la duración de la ventilación mecánica a través de protocolos de desconexión. Es una práctica común que el médico tratante decida la terapia del paciente y el manejo ventilatorio de acuerdo con las recomendaciones. Esto generalmente ocurre como parte de las rondas médicas. Además, las enfermeras a menudo manejan el destete de los pacientes de la ventilación mecánica siguiendo las instrucciones de los médicos que los atienden o los protocolos de las pautas locales. Se ha demostrado que dicho destete dirigido por protocolos y dirigido por enfermeras reduce la duración de la ventilación mecánica. Sin embargo, se ha demostrado que la cantidad y la calidad de la enfermería son factores importantes si se quiere reducir la duración.

Se han desarrollado varios sistemas de apoyo a la toma de decisiones para ayudar a seleccionar las estrategias óptimas de ventilación mecánica. Los que se han abierto camino en la práctica clínica habitual se han basado típicamente en directrices o normas clínicas en lugar de en una descripción fisiológica detallada del paciente individual. Una revisión Cochrane reciente de ensayos de destete con estos sistemas concluyó que el uso de estos sistemas puede reducir la duración del destete, pero señaló que muchos de estos ensayos se basan en pacientes que son "fáciles de destetar". Estos pacientes suelen ser menos complejos, sin patología pulmonar y ventilados menos de 48 horas. Sin embargo, existe la necesidad de desarrollar y validar sistemas protocolizados que utilicen una descripción fisiológica más detallada de pacientes individuales para ayudar en el manejo de pacientes complejos ventilados durante más tiempo.

Beacon Caresystem es un sistema de soporte de decisiones basado en modelos que utiliza modelos matemáticos ajustados a la fisiología del paciente individual para asesorar sobre la configuración adecuada del ventilador. Los enfoques personalizados que utilizan la descripción individual del paciente pueden ser particularmente ventajosos en pacientes complejos, incluidos aquellos que son difíciles de ventilar mecánicamente y desconectar; precisamente aquellos en los que los sistemas anteriores no han sido suficientemente evaluados. Beacon Caresystem es una versión comercial del sistema anteriormente conocido como INVENT, que se evaluó retrospectivamente en pacientes cardíacos postoperatorios y pacientes con enfermedad pulmonar grave, y se evaluó prospectivamente para asesorar sobre el nivel correcto de oxígeno inspiratorio. Además, los estudios están a punto de finalizar y muestran que el sistema proporciona consejos seguros y apropiados sobre el oxígeno inspirado, la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la presión de soporte/control y la presión espiratoria final positiva (PEEP) en una amplia variedad de pacientes que van desde pacientes con insuficiencia respiratoria grave a pacientes próximos a la extubación (datos no publicados). Sin embargo, los estudios previos y en curso con Beacon Caresystem se han centrado en la seguridad y la eficacia del asesoramiento durante períodos de tiempo limitados y no se han centrado en la retirada gradual de la ventilación mecánica.

El núcleo del Beacon Caresystem es un conjunto de modelos fisiológicos que incluyen el intercambio de gases pulmonares, la química ácido-base, la mecánica pulmonar y el impulso respiratorio. Beacon Caresystem ajusta estos modelos al paciente individual de modo que describen con precisión las mediciones actuales. Una vez ajustados, el sistema utiliza los modelos para simular los efectos de cambiar la configuración del ventilador. Los resultados de estas simulaciones se utilizan luego para calcular el beneficio clínico de cambiar la configuración del ventilador al equilibrar los objetivos competitivos de la ventilación mecánica. Por ejemplo, un volumen inspiratorio aumentado reducirá la acidosis de la sangre mientras aumenta perjudicialmente la presión pulmonar. Por lo tanto, la configuración adecuada del ventilador implica un equilibrio entre el valor preferido de pH ponderado frente al valor preferido de presión pulmonar. Existen varios de estos balances, y el sistema los pondera, calculando una puntuación total para el paciente para cualquier estrategia de ventilación posible. Luego, el sistema calcula los consejos sobre cambios en la configuración del ventilador para mejorar esta puntuación. El Beacon Caresystem funciona como un sistema de "bucle abierto". Esto significa que el consejo proporcionado por el sistema se presenta al médico. Luego, el médico cambia la configuración del ventilador, y el sistema utiliza automáticamente la respuesta fisiológica del paciente a estos cambios para reajustar los modelos y repetir el proceso de generación de nuevos consejos.

Al calcular el consejo apropiado, seleccionar el nivel correcto de presión positiva al final de la espiración (PEEP) es particularmente desafiante. Sin embargo, la naturaleza del desafío es muy diferente según la presencia o el tipo de anomalía pulmonar y la función del corazón. Los pacientes con anomalías pulmonares graves, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que a menudo resultan en pulmones pequeños y rígidos, suelen estar en modo de ventilación controlada con poca o ninguna respiración espontánea. Para estos pacientes, a menudo se aumenta la PEEP para tratar de reclutar unidades del pulmón que están colapsadas. Esto puede ser difícil, ya que el aumento de la PEEP puede provocar una presión pulmonar elevada y, por lo tanto, un mayor riesgo de lesión pulmonar, espiración incompleta y atrapamiento de aire, y compromiso hemodinámico, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Los pacientes en modos de ventilación de soporte tienen algún grado de respiración espontánea, por lo que la selección correcta de PEEP incluye diferentes criterios. Es importante que estos pacientes sean desconectados lo más rápido posible y que la PEEP se reduzca como parte de ese proceso. Si la configuración de PEEP es demasiado baja, existe el riesgo de una mayor resistencia al flujo de aire con trabajo respiratorio adicional y el consiguiente riesgo de fatiga de los músculos respiratorios. Si el paciente tiene una PEEP intrínseca debido a la hiperinsuflación dinámica, la reducción de la PEEP por debajo del nivel de la PEEP intrínseca también provocaría un aumento de la carga del umbral inspiratorio en los músculos respiratorios y una posible fatiga muscular. Si la PEEP es demasiado alta, las fibras de los músculos respiratorios pueden acortarse, lo que reduce su capacidad de generación de presión y su resistencia, lo que aumenta el riesgo de fatiga de los músculos respiratorios. Cambiar la presión de soporte puede ayudar a contrarrestar una carga de trabajo adicional, como en los casos de aumento de la resistencia o autoPEEP, mientras que la PEEP correcta puede contrarrestar la carga adicional.

Los modelos fisiológicos del Beacon Caresystem tienen en cuenta los factores anteriores, y también se proporcionan consejos específicos para el paciente sobre la PEEP. Además de brindar consejos sobre cómo cambiar la configuración individual del ventilador, el sistema también advierte sobre cuándo es necesaria la medición de gases en sangre arterial, cuándo es importante cambiar el modo del ventilador y cuándo se pasa una prueba de respiración espontánea, y como tal, se debe considerar la extubación. .

Sin embargo, los estudios previos y en curso con Beacon Caresystem se han centrado en la seguridad y la eficacia del asesoramiento durante períodos de tiempo limitados y no se han centrado en la retirada gradual de la ventilación mecánica. Se está realizando un estudio actual en un hospital francés (Número de ensayos clínicos: NCT02842944) y en un hospital del Reino Unido (IRAS 226610), para evaluar el beneficio del Beacon Caresystem en pacientes de cuidados intensivos médicos generales. Sin embargo, dado que la terapia de ventilación mecánica puede variar con diferentes poblaciones de pacientes, es importante que la investigación de los efectos del uso del sistema Beacon se estudie en numerosas situaciones clínicas diferentes. A diferencia de otros estudios, este estudio investigará los efectos del Beacon Caresystem en pacientes de la UCI con enfermedad cardiotorácica primaria, y estos pacientes representan un subgrupo sustancial de todos los pacientes de la UCI en todo el mundo.

El propósito de este estudio es comparar la ventilación mecánica siguiendo los consejos del Beacon Caresystem con la atención de rutina en pacientes de la UCI cardiotorácica desde el comienzo de la necesidad de ventilación mecánica invasiva hasta el alta de la UCI o la muerte. El Beacon Caresystem se comparará con la atención de rutina para investigar si el uso del sistema da como resultado una atención similar o reduce el tiempo de destete de la ventilación mecánica.