Síndrome de vejiga hiperactiva: incobotulinumtoxin versus onabotulinumtoxin

Se trata de un ensayo clínico piloto, prospectivo, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico. Después de dar un consentimiento informado por escrito, todos los pacientes serán aleatorizados en dos grupos: Grupo 1, incluidos los pacientes que serán tratados con Incobot/A y Grupo 2, incluidos los pacientes que serán tratados con Onabot/A. El proceso de aleatorización se realizará mediante un sistema informático. Período de inscripción: Septiembre 2018- Abril 2020.

Criterios de inclusión:

• pacientes (hombres y mujeres) con incontinencia urinaria de urgencia (IUU) neurogénica (con urgencia, aumento de la frecuencia urinaria diurna y nocturna) y con diagnóstico urodinámico de hiperactividad del detrusor (OD);
• 18- 80 años;
• mujeres en edad fértil, que utilizan un método anticonceptivo fiable durante todo el período del estudio (se debe realizar una prueba de embarazo durante la inscripción en el estudio);
• lesión de la médula espinal en o por debajo de T1, diagnosticada al menos 6 meses antes de la selección en caso de disfunción vesicoesfinteriana debida a lesión de la médula espinal;
• Puntuación EDSS ≤ 6, en pacientes con EM;
• pacientes refractarios a la terapia anticolinérgica (≥ 1 agente anticolinérgico)
• aplicación de cateterismos intermitentes para vaciar la vejiga. En el caso de micción espontánea, los pacientes deben estar de acuerdo con el uso de cateterismos intermitentes, en caso de que sea necesario después del tratamiento con la inyección detrusor de toxina botulínica A.

Características urodinámicas:

diagnóstico urodinámico de DO, refractario a los anticolinérgicos estándar y naïve a la inyección intradetrusor de onabotulinumtoxin A.

El período de lavado después de los anticolinérgicos debe ser de al menos 3 semanas. También será posible que los pacientes continúen asumiendo una terapia anticolinérgica previa durante el período de estudio.

Criterio de exclusión:

• infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU) (≥ 4 episodios/año);
• lesiones de la médula espinal por encima de T1;
• Pacientes con EM: puntuación EDSS ≥ 6;
• pacientes que no quieren o no pueden realizar un cateterismo intermitente;
• embarazo o lactancia, si las pacientes son mujeres
• volumen residual posmiccional (VRP) > 150 ml, en caso de micción espontánea

Hora 0 (preselección):

• historia y examen físico;
• análisis de orina y cultivos (prueba de embarazo);
• diario miccional de 3 días;
• estudio urodinámico;
• Cuestionario estandarizado "Incontinence Quality of Life" (I-QoL);
• Escala Visual Analógica (EVA) para la evaluación de la satisfacción con el tratamiento.

Tiempo 1. Tratamiento.

Los pacientes serán aleatorizados en dos grupos, asignados por un sistema computarizado:

- Grupo 1- Incobot/A:

los pacientes con micciones espontáneas se someterán a una sola administración de Incobot/A 100 U diluido en 10 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% mediante inyecciones endoscópicas en el detrusor (20 inyecciones, 0,5 ml de solución para cada inyección); los pacientes que realicen cateterismo intermitente recibirán una sola administración de Incobot/A 200 U diluido en 30 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% mediante inyecciones endoscópicas en el detrusor (30 inyecciones, 1 ml de solución para cada inyección)

- Grupo 2- Onabot/A:

los pacientes con micciones espontáneas se someterán a una sola administración de Onabot/A 100 U diluido en 10 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% mediante inyecciones endoscópicas en el detrusor (20 inyecciones, 0,5 ml de solución para cada inyección); los pacientes que realicen cateterismo intermitente recibirán una sola administración de Onabot/A 200 U diluido en 30 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% mediante inyecciones endoscópicas en el detrusor (30 inyecciones, 1 ml de solución para cada inyección)

Seguimiento:

La anamnesis y la exploración física, el diario miccional de 3 días y la EVA se repitieron a las 2, 4 y 12 semanas, con el fin de realizar mejores comparaciones con los ensayos fundamentales publicados anteriormente sobre Botox. Los análisis de orina y cultivos y el cuestionario I-QoL se repitieron a las 2 y 12 semanas después del tratamiento; se obtuvo un examen urodinámico a las 12 semanas de seguimiento.

Resultados del estudio La medida de resultado principal es el cambio desde el inicio en la frecuencia diaria de la IU en la semana 12. Las medidas de resultado secundarias son: la aparición de infecciones urinarias y otros eventos adversos locales y sistémicos relacionados con el tratamiento después de las dos inyecciones de toxina botulínica A, durante el período de observación; cambios desde el inicio en la puntuación total de I-QOL y las puntuaciones VAS (semana 2 y semana 12); cambios desde el inicio en MCC, primer volumen y presión máxima de hiperactividad del detrusor (semanas 12), después de la administración de dos toxinas botulínicas A.

Análisis estadístico:

En un ensayo de no inferioridad, se recomienda establecer el límite de no inferioridad por debajo de la diferencia mínima clínicamente importante de modo que, después de la intervención, se espere que los dos grupos difieran en menos de esta diferencia. Se requieren tamaños de muestra de grupo de 50 y 50 sujetos para estar 80 % seguros de que el límite superior del intervalo de confianza del 95 % estaba por debajo del límite de no inferioridad clínicamente importante de + uno en episodios de IU/día entre el tratamiento experimental y el estándar. Se supone que la verdadera diferencia entre las medias es 0 con una desviación estándar (DE) de 2. El nivel de significación (alfa) de la prueba es 0,05. El tamaño de la muestra se calcula utilizando PASS 11.0.7, Software de análisis de potencia y tamaño de muestra (2011). NCSS, LLC. Kaysville, Utah, Estados Unidos. Al establecer el margen de no inferioridad, hemos considerado un episodio de incontinencia/día como límite de no inferioridad ya que la diferencia de un episodio de incontinencia urinaria menos representa la diferencia más pequeña que se puede medir en el recuento. Además, al considerar la frecuencia de incontinencia urinaria (IU) diaria al inicio en ambos grupos de tratamiento, un episodio de IU representa alrededor del 15%. En el presente estudio, debido a la interrupción temporal del reclutamiento de pacientes, se realiza un análisis intermedio no planificado de los datos actuales del ensayo en curso, para detectar si se abordarán los resultados de la investigación. Se supone que la verdadera diferencia entre las medias es 0 con SD de 2. El nivel de significación (alfa) de la prueba es 0,05. El tamaño de la muestra se calcula utilizando PASS 11.0.7, Software de análisis de potencia y tamaño de muestra (2011). NCSS, LLC. Kaysville, Utah, Estados Unidos. El criterio principal de valoración se analizó utilizando un modelo estándar de análisis de covarianza (ANCOVA), incluido el grupo de tratamiento como factores fijos y los episodios/día de IU basales como covariable. Si el límite superior del intervalo de confianza (IC) del 95% unilateral que se produce a partir del modelo ANCOVA es inferior a + un episodio de IU, la eficacia del grupo de tratamiento experimental no se considera inferior a la del grupo de tratamiento estándar. La prueba U de Mann-Whitney se usa para comparaciones de datos no apareados y las pruebas de Friedman y Wilcoxon para comparaciones de datos apareados, X2 con corrección de continuidad de Yates o la prueba exacta de Fisher se usan para analizar datos categóricos. Todos los análisis estadísticos se realizan con IBM-SPSS® versión 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU., 2019). En todos los análisis, un valor p bilateral