- ICH GCP
- Registro de ensayos clínicos de EE. UU.
- Ensayo clínico NCT04036331
Dyad Plus Eficacia
Eficacia de una intervención coordinada para la pérdida de peso de padres e hijos:
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
Brenner FIT es una clínica pediátrica de control de peso basada en la familia para jóvenes de 2 a 18 años remitidos por un médico por sobrepeso u obesidad. By Design es una clínica de pérdida de peso para adultos (>18 años) que incluye asesoramiento conductual dietético y de actividad física personalizado. Los datos preliminares sugieren que la mayoría de los jóvenes adolescentes que se inscriben en Brenner FIT tienen al menos un cuidador adulto que es elegible y se beneficiaría de la inscripción en By Design Essentials.
Los participantes serán asignados al azar en 1 de 3 grupos. Esto incluye el cuidado estándar de Brenner FIT, el cuidado estándar de Brenner FIT+ By Design Essentials o Dyad Plus.
Estándar FIT de Brenner: Después de la remisión, las familias asisten a una orientación, en la que luego se programan para una sesión grupal introductoria inicial de 2 horas y una clase de cocina; estos ocurren dentro de las 2 a 4 semanas posteriores a la orientación. Se realizan visitas mensuales de 1 hora con el dietista, consejero y especialista en actividad física durante 6 meses, en las que el niño y el cuidador ven al pediatra. Durante los 6 meses de tratamiento, asisten a 4 clases grupales, eligiendo entre temas como planificación de comidas, actividad física y crianza de los hijos. Se programan visitas especializadas con el especialista en actividad física o dietista según surjan las cuestiones pertinentes. Las visitas a la clínica incluyen el establecimiento de objetivos individualizados (para los comportamientos que la familia o el médico acordaron abordar), educación sobre alimentación saludable y actividad física, y asesoramiento conductual para implementar cambios en el hogar.
Por Design Essentials: un dietista proporciona a cada participante un manual de programa detallado que describe la dieta prescrita. El dietista utiliza técnicas conductuales estándar para promover cambios en el comportamiento del estilo de vida que permitan a los participantes implementar y mantener los comportamientos necesarios para adherirse a la prescripción dietética. Los participantes también reciben un programa de ejercicio estándar diseñado para promover el gasto de energía durante el ejercicio de aproximadamente 600 kilocalorías*/semana. La prescripción de ejercicio incluye entrenamiento de resistencia durante 2 días a la semana y entrenamiento aeróbico durante 3 días a la semana, para alcanzar una meta de gasto de 600 kilocalorías*/semana. Los conductistas se reúnen con los participantes para brindar asesoramiento individual y grupal para aprender las habilidades necesarias para adoptar el patrón dietético prescrito y los planes de ejercicio. Las sesiones grupales se impartirán consecutivamente durante 6 meses (20 en total; 1,5 horas cada una).
Dyad Plus (combinación de Brenner FIT y By Design Essentials): Esto incluirá todos los componentes del programa estándar Brenner FIT y By Design Essentials. Además, sesiones grupales, sesiones de comunicación uno a uno entre padres e hijos, establecimiento/seguimiento de objetivos conjuntos y evaluación del entorno del hogar. Dyads asistirá a 6 reuniones que durarán aproximadamente 1 hora cada una.
Tipo de estudio
Inscripción (Estimado)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Estudio Contacto
- Nombre: Camelia R Singletary, MPH
- Número de teléfono: 13369992469
- Correo electrónico: camelia.singletary@advocatehealth.org
Copia de seguridad de contactos de estudio
- Nombre: Justin Moore, PhD
- Número de teléfono: 336-716-3702
- Correo electrónico: justin.b.moore@wfusm.edu
Ubicaciones de estudio
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North Carolina
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Winston-Salem, North Carolina, Estados Unidos, 27127
- Reclutamiento
- Wake Forest Baptist Medical Center
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Contacto:
- Justin Moore
- Número de teléfono: 336-716-3702
- Correo electrónico: jusmoore@wakehealth.edu
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Contacto:
- Camelia R Singletary
- Número de teléfono: 13369992469
- Correo electrónico: crsingle@wakehealth.edu
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- Elegible para inscripción en Brenner FIT y/o By Design Essentials
- Cuidador que vive en la casa con un IMC > 30
- Sin contraindicaciones para actividad física o restricción calórica
- Debe poder leer y escribir en inglés.
Criterio de exclusión:
- IMC < 30
- Contraindicación para actividad física o restricción calórica
- No puedo leer ni escribir en inglés.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Comparador activo: Participantes adolescentes
Inscripción en el programa de control de peso pediátrico Brenner FIT.
una clínica pediátrica de control de peso interdisciplinaria basada en la familia basada en el enfoque familiar para el tratamiento de la obesidad infantil.
Los pacientes son remitidos por un médico por obesidad o sobrepeso con una comorbilidad relacionada con el peso.
Los equipos de tratamiento están compuestos por un pediatra, un consejero, un dietista y un especialista en actividad física, con otros (por ejemplo, trabajadores sociales, fisioterapeutas) según sea necesario.
Se alienta a toda la familia a asistir a todos los aspectos del programa de tratamiento, aunque solo se requiere un cuidador asistente.
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Después de la derivación, las familias asisten a una orientación, en la que luego se programan para una sesión grupal de admisión inicial de 2 horas y una clase de cocina; estos ocurren dentro de las 2 a 4 semanas posteriores a la orientación.
Se realizan visitas mensuales de 1 hora con el dietista, consejero y especialista en actividad física durante 6 meses, en las que el niño y el cuidador ven al pediatra.
Durante los 6 meses de tratamiento, asisten a 4 clases grupales, eligiendo entre temas como planificación de comidas, actividad física y crianza de los hijos.
Se programan visitas especializadas con el especialista en actividad física o dietista según surjan las cuestiones pertinentes.
Las visitas a la clínica incluyen el establecimiento de objetivos individualizados (para los comportamientos que la familia o el médico acordaron abordar), educación sobre alimentación saludable y actividad física, y asesoramiento conductual para implementar cambios en el hogar.
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Experimental: Cuidadores de participantes adolescentes
Programa de pérdida de peso para adultos/cuidadores de personas inscritas en Brenner FIT.
A los participantes en la condición By Design (cuidadores adultos) se les prescribirá la intervención de estilo de vida Essentials, que incluye objetivos dietéticos y de actividad física diseñados para lograr una pérdida de peso de 1 a 2 libras por semana, proporcionada por un equipo multidisciplinario de proveedores médicos, dietistas, conductistas y especialistas en ejercicio.
Se prescribe una restricción calórica diaria de 500 kcal/día en base a estimaciones del gasto energético total (TEE) obtenidas de una tasa metabólica en reposo (RMR) medida antes de la inscripción.
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Un dietista proporciona a cada participante un manual de programa detallado que describe la dieta prescrita.
El dietista utiliza técnicas conductuales estándar para promover cambios en el comportamiento del estilo de vida que permitan a los participantes implementar y mantener los comportamientos necesarios para adherirse a la prescripción dietética.
Los participantes también reciben un programa de ejercicio estándar diseñado para promover el gasto de energía durante el ejercicio de aproximadamente 600 kilocalorías*/semana.
La prescripción de ejercicio incluye entrenamiento de resistencia durante 2 días a la semana y entrenamiento aeróbico durante 3 días a la semana, para alcanzar una meta de gasto de 600 kilocalorías*/semana.
Los conductistas se reúnen con los participantes para brindar asesoramiento individual y grupal para aprender las habilidades necesarias para adoptar el patrón dietético prescrito y los planes de ejercicio.
Las sesiones grupales se impartirán consecutivamente durante 6 meses (20 en total; 1,5 horas cada una).
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Experimental: Co-matrícula
Esta condición es para díadas que están inscritas conjuntamente en Este componente agrega cuatro estrategias adicionales: sesiones de grupo de díadas, sesiones de comunicación uno a uno entre padres e hijos, establecimiento/seguimiento de metas conjuntas y evaluación del entorno del hogar.
Este enfoque innovador buscará emplear componentes de las teorías de la motivación y la comunicación para aumentar el autocontrol, la comunicación positiva, la resolución de problemas y el apoyo social para aumentar la actividad física saludable y los comportamientos alimentarios para aumentar la eficacia de los programas de pérdida de peso más allá de las ganancias observadas en los mismos. control S.
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Esto incluirá todos los componentes del programa estándar Brenner FIT y By Design Essentials. Además, sesiones grupales, sesiones de comunicación uno a uno entre padres e hijos, establecimiento/seguimiento de objetivos conjuntos y evaluación del entorno del hogar. Dyads asistirá a 6 reuniones que durarán aproximadamente 1 hora cada una. |
¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Puntuación z del IMC
Periodo de tiempo: Base
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El estado del peso de los cuidadores y los jóvenes se cuantificará mediante el cálculo del IMC derivado de la medición de la altura y el peso en las visitas de admisión y seguimiento.
Tanto la altura (más o menos 0,1 cm) como el peso (más o menos 0,5 kg) se registrarán dos veces y los valores se promediarán para obtener el valor final utilizando una báscula digital Tanita (marca registrada) y un tallímetro Seca (marca registrada). (respectivamente).
El IMC se calculará como kg/m2.
La puntuación z del IMC se calculará utilizando las tablas de crecimiento de los CDC.
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Base
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Puntuación z del IMC
Periodo de tiempo: 6 meses
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El estado del peso de los cuidadores y los jóvenes se cuantificará mediante el cálculo del IMC derivado de la medición de la altura y el peso en las visitas de admisión y seguimiento.
Tanto la altura (más o menos 0,1 cm) como el peso (más o menos 0,5 kg) se registrarán dos veces y los valores se promediarán para obtener el valor final utilizando una báscula digital Tanita (marca registrada) y un tallímetro Seca (marca registrada). (respectivamente).
El IMC se calculará como kg/m2.
La puntuación z del IMC se calculará utilizando las tablas de crecimiento de los CDC.
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6 meses
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Viabilidad y aceptabilidad de la implementación
Periodo de tiempo: Mes 6
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Examinaremos la detección, el reclutamiento, la retención, la adherencia y la percepción general del ajuste de Brenner y por componentes de diseño
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Mes 6
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Herramienta de evaluación de actividad física (PAAAT) -Deult
Periodo de tiempo: Base
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Los datos de actividad física se recopilarán utilizando la Herramienta de Evaluación de Actividad Física (PAAT).
El PAAT mide el tipo, la frecuencia y la duración de la actividad física moderada y vigorosa de los cuatro dominios de actividad física-leución, ocupacional, hogar y transporte en los últimos 7 días, y pregunta si esto es "más, menos o casi lo mismo que la actividad habitual" de habitual "
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Base
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Herramienta de evaluación de actividad física (PAAAT) -Deult
Periodo de tiempo: 6 meses
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Los datos de actividad física se recopilarán utilizando la Herramienta de Evaluación de Actividad Física (PAAT).
El PAAT mide el tipo, la frecuencia y la duración de la actividad física moderada y vigorosa de los cuatro dominios de actividad física-leución, ocupacional, hogar y transporte en los últimos 7 días, y pregunta si esto es "más, menos o casi lo mismo que la actividad habitual" de habitual "
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6 meses
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Actividad física evaluada con el cuestionario de actividad física juvenil (YPAQ)
Periodo de tiempo: Base
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Los datos de actividad física se recopilarán utilizando el cuestionario de actividad física juvenil (YPAQ que contiene 47 actividades diferentes divididas en entornos/dominios contextuales: deportivo, ocio, escuela y actividades de tiempo libre y tiene como objetivo medir la frecuencia, la duración, la intensidad y el modo, durante los últimos 7 días de PA y actividades sedentarias.
El cuestionario se autoadministrará a través de una encuesta RedCap.
El personal del estudio estará disponible para responder cualquier pregunta que los participantes tengan durante el proceso.
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Base
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Actividad física evaluada con el cuestionario de actividad física juvenil (YPAQ)
Periodo de tiempo: 6 meses
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Los datos de actividad física se recopilarán utilizando el cuestionario de actividad física juvenil (YPAQ que contiene 47 actividades diferentes divididas en entornos/dominios contextuales: deportivo, ocio, escuela y actividades de tiempo libre y tiene como objetivo medir la frecuencia, la duración, la intensidad y el modo, durante los últimos 7 días de PA y actividades sedentarias.
El cuestionario se autoadministrará a través de una encuesta RedCap.
El personal del estudio estará disponible para responder cualquier pregunta que los participantes tengan durante el proceso.
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6 meses
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Actividad física evaluada con Fitbit (juventud)
Periodo de tiempo: Base
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Además de usar el YPAQ, los datos de actividad física se recopilarán utilizando Fitbit Inspire 2 (número de modelo: FB418BKBK).
Los niños participantes recibirán instrucciones de usar el dispositivo Fitbit durante 7 días continuamente durante los dos puntos de tiempo de recopilación de datos (línea de base y 6 meses).
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Base
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Actividad física evaluada con Fitbit (juventud)
Periodo de tiempo: 6 meses
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Además de usar el YPAQ, los datos de actividad física se recopilarán utilizando Fitbit Inspire 2 (número de modelo: FB418BKBK).
Los niños participantes recibirán instrucciones de usar el dispositivo Fitbit durante 7 días continuamente durante los dos puntos de tiempo de recopilación de datos (línea de base y 6 meses).
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6 meses
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Concentración de glucosa en ayunas para todos los participantes, MG/DL
Periodo de tiempo: Base
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La glucosa en sangre en ayunas se determinará para cada participante.
Un nivel de azúcar en la sangre en ayunas es de menos de 100 mg/dL (5.6 mmol/L) es óptimo.
Un nivel de azúcar en sangre en ayunas de 100 a 125 mg/dL (5.6 a 6.9 mmol/L) se considera prediabetes.
Solo si se recolecta rutinariamente como parte de la atención clínica regular.
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Base
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Concentración de glucosa en ayunas para todos los participantes, MG/DL
Periodo de tiempo: 6 meses
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La glucosa en sangre en ayunas se determinará para cada participante.
Un nivel de azúcar en la sangre en ayunas es de menos de 100 mg/dL (5.6 mmol/L) es óptimo.
Un nivel de azúcar en sangre en ayunas de 100 a 125 mg/dL (5.6 a 6.9 mmol/L) se considera prediabetes.
Solo si se recolecta rutinariamente como parte de la atención clínica regular.
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6 meses
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Aspartate aminotransferasa -levels de AST para todos los participantes, medidos en unidades por litro (IU/L)
Periodo de tiempo: Base
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AST una prueba útil para detectar o monitorear el daño hepático.
Solo si se recolecta rutinariamente como parte de la atención clínica regular.
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Base
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Concentración de insulina en ayunas para todos los participantes, MG/DL
Periodo de tiempo: Base
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Los niveles de insulina en ayunas se recopilarán de todos los participantes.
Solo si se recolecta rutinariamente como parte de la atención clínica regular.
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Base
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Concentración de insulina en ayunas para todos los participantes, MG/DL
Periodo de tiempo: 6 meses
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Los niveles de insulina en ayunas se recopilarán de todos los participantes.
Solo si se recolecta rutinariamente como parte de la atención clínica regular.
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6 meses
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Concentración de hemoglobina A1C para todos los participantes, medido en porcentaje
Periodo de tiempo: Base
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El rango normal para el nivel de hemoglobina A1C es entre 4% y 5.6%.
Los niveles de hemoglobina A1C entre 5.7% y 6.4%.
Valores mayores denotan diabetes.
Solo si se recolecta rutinariamente como parte de la atención clínica regular.
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Base
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Concentración de hemoglobina A1C para todos los participantes, medido en porcentaje
Periodo de tiempo: 6 meses
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El rango normal para el nivel de hemoglobina A1C es entre 4% y 5.6%.
Los niveles de hemoglobina A1C entre 5.7% y 6.4%.
Valores mayores denotan diabetes.
Solo si se recolecta rutinariamente como parte de la atención clínica regular.
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6 meses
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Aspartate aminotransferasa -levels de AST para todos los participantes, medidos en unidades por litro (IU/L)
Periodo de tiempo: 6 meses
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AST una prueba útil para detectar o monitorear el daño hepático.
Solo si se recolecta rutinariamente como parte de la atención clínica regular.
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6 meses
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Alanine aminotransferasa niveles de ALT para todos los participantes, medidos en unidades por litro
Periodo de tiempo: Base
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Se espera un bajo nivel de ALT en la sangre y es normal.
Solo si se recolecta rutinariamente como parte de la atención clínica regular.
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Base
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Alanine aminotransferasa niveles de ALT para todos los participantes, medidos en unidades por litro
Periodo de tiempo: 6 meses
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Se espera un bajo nivel de ALT en la sangre y es normal.
Solo si se recolecta rutinariamente como parte de la atención clínica regular.
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6 meses
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Concentración de colesterol total (Mg/DL)
Periodo de tiempo: Base
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Colesterol total: menos de 200 mg/dL. Solo si se recoge rutinariamente como parte de la atención clínica regular.
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Base
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Concentración de colesterol total (Mg/DL)
Periodo de tiempo: 6 meses
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Colesterol total: menos de 200 mg/dL.
Solo si se recolecta rutinariamente como parte de la atención clínica regular.
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6 meses
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Costos económicos de los tres brazos de intervención sobre la duración del programa (USD)
Periodo de tiempo: Mes 6
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Los costos clínicos y no clínicos de las intervenciones se compilarán durante la duración del programa.
Todo el costo se informará en la misma unidad.
Solo si se recolecta rutinariamente como parte de la atención clínica regular.
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Mes 6
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Dieta para padres y jóvenes
Periodo de tiempo: Línea de base y 6 meses
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Para evaluar la dieta en los participantes, utilizaremos el cuestionario de frecuencia de alimentos NHANES del NCI que tiene como objetivo obtener frecuencia y, en algunos casos, información de tamaño de porciones sobre el consumo de alimentos y bebidas durante un período de tiempo especificado, generalmente el mes pasado o el año.
Un cuestionario de frecuencia alimentaria (FFQ) consiste en una lista finita de alimentos y bebidas con categorías de respuesta para indicar la frecuencia habitual de consumo durante el período de tiempo consultado.
Para evaluar la dieta total, el número de alimentos y bebidas consultados generalmente varía de 80 a 120.
El cuestionario se autoadministrará a través de una encuesta RedCap.
El personal del estudio estará disponible para responder cualquier pregunta que los participantes tengan durante el proceso.
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Línea de base y 6 meses
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Justin Moore, Wake Forest University Health Sciences
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, 2011-2012. JAMA. 2014 Feb 26;311(8):806-14. doi: 10.1001/jama.2014.732.
- Thompson FE, Dixit-Joshi S, Potischman N, Dodd KW, Kirkpatrick SI, Kushi LH, Alexander GL, Coleman LA, Zimmerman TP, Sundaram ME, Clancy HA, Groesbeck M, Douglass D, George SM, Schap TE, Subar AF. Comparison of Interviewer-Administered and Automated Self-Administered 24-Hour Dietary Recalls in 3 Diverse Integrated Health Systems. Am J Epidemiol. 2015 Jun 15;181(12):970-8. doi: 10.1093/aje/kwu467. Epub 2015 May 10.
- Anderson ES, Winett RA, Wojcik JR. Self-regulation, self-efficacy, outcome expectations, and social support: social cognitive theory and nutrition behavior. Ann Behav Med. 2007 Nov-Dec;34(3):304-12. doi: 10.1007/BF02874555.
- Spear BA, Barlow SE, Ervin C, Ludwig DS, Saelens BE, Schetzina KE, Taveras EM. Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics. 2007 Dec;120 Suppl 4:S254-88. doi: 10.1542/peds.2007-2329F.
- Compas BE, Davis GE, Forsythe CJ, Wagner BM. Assessment of major and daily stressful events during adolescence: the Adolescent Perceived Events Scale. J Consult Clin Psychol. 1987 Aug;55(4):534-541. doi: 10.1037/0022-006X.55.4.534. No abstract available.
- Barlow SE; Expert Committee. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics. 2007 Dec;120 Suppl 4:S164-92. doi: 10.1542/peds.2007-2329C.
- Ogden CL, Carroll MD, Lawman HG, Fryar CD, Kruszon-Moran D, Kit BK, Flegal KM. Trends in Obesity Prevalence Among Children and Adolescents in the United States, 1988-1994 Through 2013-2014. JAMA. 2016 Jun 7;315(21):2292-9. doi: 10.1001/jama.2016.6361.
- Skelton JA, Beech BM. Attrition in paediatric weight management: a review of the literature and new directions. Obes Rev. 2011 May;12(5):e273-81. doi: 10.1111/j.1467-789X.2010.00803.x. Epub 2010 Sep 29.
- Bailey RC, Olson J, Pepper SL, Porszasz J, Barstow TJ, Cooper DM. The level and tempo of children's physical activities: an observational study. Med Sci Sports Exerc. 1995 Jul;27(7):1033-41. doi: 10.1249/00005768-199507000-00012.
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- Yang L, Colditz GA. Prevalence of Overweight and Obesity in the United States, 2007-2012. JAMA Intern Med. 2015 Aug;175(8):1412-3. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.2405. No abstract available.
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- Kelly T, Yang W, Chen CS, Reynolds K, He J. Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. Int J Obes (Lond). 2008 Sep;32(9):1431-7. doi: 10.1038/ijo.2008.102. Epub 2008 Jul 8.
- Loveman E, Al-Khudairy L, Johnson RE, Robertson W, Colquitt JL, Mead EL, Ells LJ, Metzendorf MI, Rees K. Parent-only interventions for childhood overweight or obesity in children aged 5 to 11 years. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 21;2015(12):CD012008. doi: 10.1002/14651858.CD012008.
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- Irby MB, Boles KA, Jordan C, Skelton JA. TeleFIT: adapting a multidisciplinary, tertiary-care pediatric obesity clinic to rural populations. Telemed J E Health. 2012 Apr;18(3):247-9. doi: 10.1089/tmj.2011.0117. Epub 2012 Feb 22.
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- Devakumar D, Grijalva-Eternod C, Cortina-Borja M, Williams J, Fewtrell M, Wells J. Disentangling the associations between parental BMI and offspring body composition using the four-component model. Am J Hum Biol. 2016 Jul;28(4):524-33. doi: 10.1002/ajhb.22825. Epub 2016 Feb 5.
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- Djafarian K, Speakman JR, Stewart J, Jackson DM. Comparison of activity levels measured by a wrist worn accelerometer and direct observation in young children. Open Journal of Pediatrics. 2013;03(04):422-427.
- Chandler JL, Brazendale K, Beets MW, Mealing BA. Classification of physical activity intensities using a wrist-worn accelerometer in 8-12-year-old children. Pediatr Obes. 2016 Apr;11(2):120-7. doi: 10.1111/ijpo.12033. Epub 2015 Apr 20.
- Chandler JL, Beets MW, Drenowatz C, et al. Analysis of Accelerometer Counts during Sedentary Activities on Dominant and Non-Dominant Wrists in 5-11 year old Children. Under review.
- Moore JB, Hanes JC Jr, Barbeau P, Gutin B, Trevino RP, Yin Z. Validation of the Physical Activity Questionnaire for Older Children in children of different races. Pediatr Exerc Sci. 2007 Feb;19(1):6-19. doi: 10.1123/pes.19.1.6.
- Kirkpatrick SI, Subar AF, Douglass D, Zimmerman TP, Thompson FE, Kahle LL, George SM, Dodd KW, Potischman N. Performance of the Automated Self-Administered 24-hour Recall relative to a measure of true intakes and to an interviewer-administered 24-h recall. Am J Clin Nutr. 2014 Jul;100(1):233-40. doi: 10.3945/ajcn.114.083238. Epub 2014 Apr 30.
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