Caracterización mecanicista del dolor uterino (MCUP)

Criterios de inclusión:

Criterios de inclusión para el grupo de dismenorrea primaria: Todos los casos (n=70) tendrán dolor en la región entre el ombligo y el perineo, por encima del nivel del ligamento inguinal, y calificarán su dolor promedio mayor o igual a 6/10 (0 = sin dolor; 10 = el peor dolor imaginable) durante la menstruación cuando no se usan AINE. Los investigadores utilizarán criterios de inclusión estrictos y verificación con resonancia magnética estructural para garantizar que las pacientes con dismenorrea primaria probablemente no tengan endometriosis, leiomioma o adenomiosis, como se describe a continuación. No es posible evaluar de manera confiable la endometriosis superficial con resonancia magnética (Nisenblat et al., 2016), pero los radiólogos que evalúan rutinariamente las resonancias magnéticas para nuestro servicio de cirugía ginecológica confirmarán los casos sospechosos de endometriosis infiltrante profunda. Aunque es imposible descartar la endometriosis sin cirugía, en casos seleccionados los investigadores utilizarán exámenes clínicos y criterios respaldados por árboles de decisión (Eskenazi et al., 2001; Chapron et al., 2005, 2011; Vercellini et al., 2007) que sugieren que la detección de endometriosis en estadio 2 o superior sería poco probable (<15 %) en esta población. Las participantes con dismenorrea que califiquen su dolor intestinal, dispareunia o dolor pélvico no menstrual igual o superior a 40 en la escala analógica visual de dolor de 0 a 100 en el Cuestionario de dolor de McGill tendrán la opción de participar en una visita de examen clínico adicional. Para reducir la probabilidad de endometriosis comórbida, las participantes con dismenorrea primaria con síntomas de endometriosis descritos anteriormente deberán tener un examen clínico negativo y no tener antecedentes familiares inmediatos de endometriosis para calificar para los análisis finales.

Criterios de inclusión para el grupo de leiomiomas: los investigadores también estudiarán a participantes con leiomiomas (n=20) porque es una causa frecuente de dolor menstrual y, a menudo, se identificará en participantes con dismenorrea primaria descalificadas. Los leiomiomas (no degenerados) se diagnosticarán por focos homogéneamente hipointensos en T2, pero isointensos en relación con el miometrio en T1 según las definiciones estándar (Kubik-Huch et al., 2018). Para reducir la variabilidad dentro de esta categoría, los investigadores restringirán la inscripción a leiomiomas intramurales de tamaño pequeño a mediano (30 a 150 cm3 de volumen combinado). Los investigadores anticipan que se identificarán 10 participantes con leiomiomas a partir de resonancias magnéticas incidentales durante este estudio, mientras que 10 más se reclutarán a partir de anuncios y de nuestra clínica. Aquí se estudia una cohorte más pequeña porque el objetivo principal de este grupo es establecer si la base fisiológica del dolor menstrual en mujeres con leiomiomas es significativamente diferente a la de las mujeres con dismenorrea primaria. Se excluirán las participantes con leiomioma, que también presenten síntomas con endometriosis diagnosticada quirúrgicamente.

Criterios de inclusión para el grupo de endometriosis: las participantes sin leiomioma, pero sintomáticas de endometriosis (n=20) se inscribirán antes de la escisión quirúrgica planificada (cirugía de seguimiento de un diagnóstico anterior). Los investigadores confirmarán un diagnóstico de endometriosis en etapa 2, 3 o 4 después de la cirugía. Las pacientes sin hallazgos quirúrgicos anormales confirmados para endometriosis con dismenorrea se considerarán casos de dismenorrea primaria. La división de dolor pélvico del Dr. Tu realiza anualmente más de 100 evaluaciones laparoscópicas de dolor (muchas con enfermedad infiltrante profunda), lo que nos permite caracterizar las señales de resonancia magnética en pacientes con endometriosis confirmada quirúrgicamente. Aquí se estudia una cohorte más pequeña porque el objetivo principal de este grupo es establecer si la base fisiológica del dolor menstrual en mujeres con endometriosis es significativamente diferente a la de las mujeres con dismenorrea primaria.

Criterios de inclusión para controles sanos: los casos de control sanos (n = 20) deben calificar su dolor menstrual promedio < = 2/10 durante los últimos 6 meses (sin uso de AINE) y no tener otros diagnósticos de dolor concurrentes o leiomiomas. Su falta de diagnósticos de dolor concurrentes se confirmará con cuestionarios (escalas NIH PROMIS, criterios IBS de la Fundación Roma (Palsson et al., 2016), criterios del síndrome de dolor vesical de la AUA (Hanno et. Alabama. 2012), y el Inventario de Síntomas Médicos Complejos (Williams and Schilling, 2009) y un examen médico. Los controles sanos y las participantes con dismenorrea primaria se equipararán proporcionalmente por edad con antecedentes de embarazo comparables para garantizar una demografía similar entre los grupos.

Criterio de exclusión:

Restricciones de edad para todos los participantes del estudio: Las mujeres que menstrúan con regularidad (de 18 a 45 años) se identificarán mediante nuestra estrategia de reclutamiento bien probada en toda la comunidad, que incluye acercarse a la concurrida clínica de trastornos ginecológicos de nuestra división y a los departamentos de obstetricia y ginecología en NorthShore y el Universidad de Chicago. Aunque las mujeres mayores de 45 años pueden tener dolor menstrual, las irregularidades en la perimenopausia pueden causar efectos confusos sobre la fisiología uterina y la dificultad de programación. Del mismo modo, las irregularidades en la menstruación, la ovulación y los niveles de dolor en participantes menores de 18 años podrían restar valor a la interpretación significativa de los fenotipos (Seidman et al., 2018). Además, antes de los 18 años, el útero aún se está desarrollando y aumentando sustancialmente de tamaño (Porcu et al., 1989; Verguts et al., 2013). Por lo tanto, para limitar los posibles efectos de confusión, los participantes menores de 18 años serán investigados en un estudio separado.

Criterios de exclusión relacionados con la menstruación para todos los participantes del estudio: los investigadores excluirán a ciertos participantes con afecciones asociadas con la ausencia de menstruaciones regulares, como el síndrome de ovario poliquístico, el embarazo, el uso actual de cualquier medicamento hormonal continuo o anticonceptivo, o el síndrome de Asherman.

Criterios de exclusión relacionados con la resonancia magnética o relacionados con la participación para todos los participantes del estudio:

Los investigadores excluirán a los participantes con criterios que afectarían nuestra capacidad para obtener datos de resonancia magnética significativos, como

1. presencia de un dispositivo intrauterino (DIU). El uso de un DIU afecta potencialmente la interpretabilidad de la RM porque crea un artefacto de imagen en el endometrio que se extiende hasta el miometrio.
2. incapacidad para leer o comprender el consentimiento informado escrito en inglés,
3. historia de los implantes metalicos,
4. antecedentes de lesión metálica,
5. cualquier condición diagnosticada que impida la investigación con resonancia magnética (p. ej., claustrofobia),
6. IMC >40,
7. alergia o incapacidad para tolerar el naproxeno

Criterios de exclusión para factores conocidos que afectan la interpretabilidad de los datos para todos los participantes del estudio:

1. disfunción tiroidea,
2. disfunción suprarrenal,
3. trastornos renales,
4. trastornos hepáticos,
5. coagulopatía,
6. prolactinoma,
7. enfermedad de von Willebrand,
8. trastornos plaquetarios,
9. neuropatía diabética,
10. condiciones gastrointestinales o cirugías que afectarían la absorción de naproxeno,
11. infección genitourinaria o de transmisión sexual activa

Exclusión provisional para los análisis primarios de todas las participantes del estudio: afecciones agudas o crónicas asociadas con dolor pélvico con una causa anatómica definida distinta de la endometriosis o el leiomioma (p. neoplasias malignas, anomalías müllerianas o prolapso uterino en estadio 3) y diagnóstico comórbido de leiomioma y endometriosis significativos.

Nota: estos criterios de exclusión pueden descubrirse incidentalmente después de la resonancia magnética y confirmarse con el diagnóstico de un radiólogo o del Dr. Tu.

Exclusión provisional para el grupo de adenomiosis: debido a que la frecuencia de adenomiosis es baja o desconocida, y puede consistir en múltiples subtipos que generan heterogeneidad y poder estadístico inadecuado, los pacientes con adenomiosis no son un grupo de estudio planificado y los casos diagnosticados inicialmente se excluirán del reclutamiento. La adenomiosis focal y difusa se excluirá mediante las pautas (Chapron et al., 2017) adaptadas de los criterios de Kishi (Kishi et al., 2012): grosor máximo de la zona de unión superior a 12 mm, una relación entre el grosor de la zona de unión y el miometrio superior al 40 % , o focos de alta intensidad dentro del miometrio. Si participa un número sustancial de participantes con adenomiosis, como se descubre después del hecho con MRI, se analizarán los resultados.

Niveles intermedios de exclusión del dolor por dismenorrea: se excluirán las participantes con dolor menstrual leve (entre 3 y 5 en una escala de 0 a 10). Nuestra experiencia previa con esta cohorte (Westling et al., 2013) sugiere que los investigadores pueden encontrar un efecto mínimo al estudiar la eficacia de los AINE. Además, dado que es más probable que esta cohorte responda a los AINE, es imperativo que los investigadores estudien los mecanismos de las pacientes más severas con dolor menstrual refractario.