TMS para TOC resistente a la terapia de exposición (TETRO)

Razón fundamental:

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno mental grave e incapacitante, caracterizado por obsesiones y compulsiones y asociado con una comorbilidad y morbilidad sustanciales (Stein et al. 2019). Aproximadamente el 50 % de los pacientes tratados con tratamientos estándar (terapia de exposición con prevención de respuesta (ERP) con/sin medicación) no responden por completo, lo que resulta en cronicidad y baja participación en los dominios social y educativo/laboral. Proponemos llenar el vacío entre los tratamientos estándar (terapia de exposición con/sin medicación) por un lado y las estrategias invasivas en fase terminal (cirugía cerebral) por el otro, utilizando una alternativa no invasiva: la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr). ). A pesar de la eficacia comprobada (Zhou et al. 2017; Rehn et al. 2018; Fitzsimmons et al. 2022), la EMTr para el TOC aún no está cubierta por el sistema de seguros holandés, mientras que la EMTr para la depresión resistente al tratamiento sí lo está. Este ensayo controlado aleatorio multicéntrico, respaldado por la subvención 'veelbelovende zorg' del Zorg Instituut Nederland (ZIN), tiene como objetivo establecer el valor agregado de la rTMS aplicada sobre el área motora previa a la suplementación (preSMA) cuando se combina con ERP en pacientes con TOC. , que muestran respuesta nula/insuficiente a ERP (solo o combinado con medicación). En caso de rentabilidad comprobada, conducirá a la adición de rTMS como atención médica asegurada para pacientes con TOC.

Objetivo: evaluar la (costo-)efectividad de la rTMS de 1 Hz para la pre-SMA como tratamiento adyuvante a la ERP en pacientes con TOC que no muestran respuesta o una respuesta insuficiente a la ERP (solo o combinado con medicación)

Diseño del estudio: ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico, con una fase de intervención de 5 a 7 semanas y una fase de seguimiento de 12 meses

Población de estudio: 250 pacientes adultos (a partir de los 18 años) con TOC que muestran una respuesta nula o insuficiente al ERP

Intervención (si corresponde): rTMS de baja frecuencia (1 Hz) para la pre-SMA (en comparación con la rTMS simulada para la pre-SMA) como tratamiento adyuvante para ERP, 4 veces por semana durante al menos 5 semanas (20 sesiones), con fase de extensión opcional de 1 o 2 semanas (máximo de 28 sesiones en total)

Principales parámetros/criterios de valoración del estudio: la diferencia media estandarizada (DME) antes y después del tratamiento en la gravedad del TOC (Escala obsesivo-compulsiva de Yale-Brown - Y-BOCS), versión 2. La puntuación Y-BOCS después del tratamiento obtenerse al final del tratamiento, es decir, después de 20, 24 o 28 sesiones.

Parámetros/criterios de valoración secundarios del estudio:

• Respuesta (≥35% de reducción en Y-BOCS-v2) y remisión (Y-BOCS≤12) según lo establecido a través de la opinión de expertos internacionales
• Diferencia media estándar (SMD) en la escala de gravedad de la impresión clínica global (CGI)
• Escala de mejora de la Impresión Clínica Global (CGI)
• Calidad de vida (EQ-5D-5L)
• Costos sociales, medidos a través del Cuestionario de costos de productividad de iMTA (iPCQ) y el Cuestionario de consumo médico de iMTA (iMCQ)
• Depresión, medida mediante el Inventario de Depresión de Beck (BDI) al inicio, después del tratamiento y durante el seguimiento. Además, administraremos una escala analógica visual (EVA) para la depresión en estos mismos momentos, además de cada semana durante el tratamiento, para controlar los efectos del tratamiento sobre la gravedad de los síntomas depresivos.
• Ansiedad, medida mediante el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) y una EVA; siguiendo el mismo procedimiento y justificación que para la depresión.
• Tolerabilidad del tratamiento y efectos secundarios, mediante un cuestionario interno

Resultados exploratorios y/o factores influyentes:

• Cumplimiento del protocolo de tratamiento por parte del paciente, medido mediante la Escala de Cumplimiento de la Prevención de la Exposición y la Respuesta del Paciente (PEAS)
• Diferencia entre los respondedores y los no respondedores en el ritmo circadiano y los trastornos del sueño al inicio del estudio según lo definido por el Cuestionario de Trastornos del Sueño de Holanda (HSDQ).
• Características estructurales de la red cerebral (usando T1 y exploraciones potenciadas por difusión) para predecir la respuesta al tratamiento/recaída.
• Características de la red cerebral funcional en estado de reposo y basada en tareas (durante el procesamiento emocional) (usando imágenes ecoplanares) para predecir la respuesta al tratamiento/recaída.
• Variación en la ubicación exacta de la estimulación comprobada y registrada por neuronavegación en relación con el resultado del tratamiento.
• Contribución de variables demográficas y clínicas (sexo, edad, estado de medicación) y comorbilidades preexistentes (es decir, tics comórbidos, depresión, ansiedad, autismo) a la variación en el resultado del tratamiento.
• En pacientes con TOC con tics comórbidos: gravedad de los tics, medida con la escala global de gravedad de los tics de Yale (Y-GTSS).
• Variación en la expectativa de tratamiento (cuestionario de credibilidad y expectativa (CEQ) de 7 ítems) y éxito del cegamiento (pregunta de 1 ítem "¿en qué condición cree que estaba?") en relación con el resultado del tratamiento.