TMS för exponeringsterapi resistent OCD (TETRO)

Logisk grund:

Tvångssyndrom (OCD) är en allvarlig och funktionsnedsättande psykisk störning som kännetecknas av tvångstankar och tvångshandlingar och förknippas med betydande komorbiditet och sjuklighet (Stein et al. 2019). Ungefär 50 % av patienterna som behandlas med standardbehandlingar (exponeringsterapi med responsprevention (ERP) med/utan medicinering) svarar inte fullt ut, vilket resulterar i kroniskhet och dåligt deltagande inom sociala och utbildningsmässiga/yrkesmässiga områden. Vi föreslår att fylla gapet mellan standardbehandlingarna (exponeringsterapi med/utan medicin) på ena sidan och invasiva slutstadiestrategier (hjärnkirurgi) på andra sidan, med hjälp av ett icke-invasivt alternativ: repetitiv transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) ). Trots bevisad effekt (Zhou et al. 2017; Rehn et al. 2018; Fitzsimmons et al. 2022) omfattas rTMS för OCD ännu inte av det holländska försäkringssystemet medan rTMS för behandlingsresistent depression är det. Denna randomiserade kontrollerade multicenterstudie, med stöd av 'veelbelovende zorg'-anslaget från Zorg Instituut Nederland (ZIN), syftar till att fastställa mervärdet av rTMS som tillämpas över det pre-supplementära motoriska området (preSMA) i kombination med ERP hos OCD-patienter , som visar inget/otillräckligt svar på ERP (enbart eller i kombination med medicin). I händelse av bevisad kostnadseffektivitet kommer det att leda till tillägg av rTMS som försäkrad hälsovård för patienter med OCD.

Mål: utvärdera (kostnads-)effektiviteten av 1Hz rTMS till pre-SMA som adjuvant behandling till ERP hos OCD-patienter som inte visar något/otillräckligt svar på ERP (enbart eller i kombination med medicinering)

Studiedesign: multicenter placebokontrollerad dubbelblind randomiserad kontrollerad studie med en interventionsfas på 5-7 veckor och en uppföljningsfas på 12 månader

Studiepopulation: 250 vuxna (18 år och äldre) OCD-patienter som inte visar något/otillräckligt svar på ERP

Intervention (om tillämpligt): Lågfrekvent (1 Hz) rTMS till pre-SMA (jämfört med sham rTMS till pre-SMA) som adjuvansbehandling till ERP, 4 gånger/vecka i minst 5 veckor (20 sessioner), med valfri förlängningsfas på 1 eller 2 veckor (max 28 sessioner totalt)

Huvudstudieparametrar/endpoints: standardiserad medelskillnad (SMD) före-mot-postbehandling i svårighetsgrad av OCD (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale - Y-BOCS), version 2. Y-BOCS-poängen efter behandling kommer att erhållas i slutet av behandlingen, dvs efter 20, 24 eller 28 sessioner.

Sekundära studieparametrar/endpoints:

• Svar (≥35 % minskning på Y-BOCS-v2) och remission (Y-BOCS≤12) som fastställts genom internationellt expertutlåtande
• Standard Mean Difference (SMD) på allvarlighetsskalan Clinical Global Impression (CGI).
• Clinical Global Impression (CGI) förbättringsskala
• Livskvalitet (EQ-5D-5L)
• Samhällskostnader, mätta genom iMTA Productivity Cost Questionnaire (iPCQ) och iMTA Medical Consumption Questionnaire (iMCQ)
• Depression, mätt med Beck Depression Inventory (BDI) vid baslinjen, efter behandling och uppföljning. Dessutom kommer vi att administrera en visuell analog skala (VAS) för depression vid samma tidpunkter, plus varje vecka under behandlingen, för att övervaka behandlingens effekter på svårighetsgraden av depressiva symtom.
• Ångest, mätt med Beck Anxiety Inventory (BAI) och en VAS; efter samma procedur och logik som för depression.
• Tolerabilitet av behandlingen och biverkningar, med hjälp av ett internt frågeformulär

Undersökande resultat och/eller påverkande faktorer:

• Patientefterlevnad av behandlingsprotokoll, mätt med patientexponerings- och responsförebyggande efterlevnadsskalan (PEAS)
• Skillnad mellan responders och non-responders på dygnsrytm och sömnstörningar vid baslinjen enligt definitionen i Holland Sleep Disorders Questionnaire (HSDQ).
• Strukturella hjärnnätverksegenskaper (med T1 och diffusionsvägda skanningar) för att förutsäga behandlingssvar/återfall.
• Funktionella vilotillstånd och uppgiftsbaserade (under känslomässig bearbetning) egenskaper hos hjärnnätverk (med eko-planär avbildning) för att förutsäga behandlingssvar/återfall.
• Variation i den exakta stimuleringsplatsen som fastställts och registrerats av neuronavigering i förhållande till behandlingsresultat.
• Bidrag av demografiska och kliniska variabler (kön, ålder, läkemedelsstatus) och redan existerande komorbiditeter (dvs. komorbida tics, depression, ångest, autism) till variationen i behandlingsresultat.
• Hos OCD-patienter med komorbida tics: svårighetsgrad av tic, mätt med Yale Global Tic Severity Scale (Y-GTSS).
• Variation i förväntad behandling (7-punkters trovärdighets- och förväntad frågeformulär (CEQ)) och förblindande framgång (1-punktsfråga 'i vilket tillstånd tror du att du var?') i relation till behandlingsresultat.